宋琴琴 王佳 北京大學(xué)人民醫(yī)院 （北京 100044）

內(nèi)容提要： 目的：為探索復(fù)雜性腎結(jié)石的最佳治療方案，對(duì)比開(kāi)放性手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)（PCNL）的臨床治療效果。方法：選取2016年1月～2018年1月，到本院進(jìn)行治療的112例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，將患者分為兩組。對(duì)照組56例，給予開(kāi)放性取石手術(shù)治療；觀察組56例，給予PCNL治療。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者采取PCNL治療療效確切，安全性高，并發(fā)癥少。

腎結(jié)石是一種常見(jiàn)的尿石癥，復(fù)雜性腎結(jié)石是指體積較大的結(jié)石，直徑在2.5cm以上，同時(shí)，腎盂內(nèi)結(jié)石、腎盂解剖異常結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等取石困難的結(jié)石也屬于復(fù)雜性結(jié)石[1]。該類(lèi)結(jié)石分布較廣、體積較大、結(jié)石較多，往往一次手術(shù)難以完全清除，是臨床醫(yī)師面臨的難點(diǎn)[2]。開(kāi)放性手術(shù)雖然能夠有效清除結(jié)石，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）的發(fā)展和應(yīng)用，開(kāi)始逐漸取代開(kāi)放性手術(shù)。本文將對(duì)比開(kāi)放性手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月～2018年1月，到本院進(jìn)行治療的112例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，所有患者均已經(jīng)過(guò)B超、CT等影像學(xué)檢查并確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能不全、惡性腫瘤患者；②存在精神障礙患者；③合并慢性腎炎、腎病綜合征等影響腎功能疾病患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為兩組。觀察組56例，男性29例，女性27例，平均年齡（44.63±4.14）歲，平均病程（5.17±1.48）個(gè)月。對(duì)照組56例，男性30例，女性26例，平均年齡（44.71±4.08）歲，平均病程（5.24±1.39）個(gè)月。兩組患者上述基線資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予開(kāi)放性取石手術(shù)治療，按照常規(guī)操作方法切開(kāi)并分離腎臟及腎蒂，切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)、腎盂取石。其中，切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)取石25例，具體操作：使用心耳鉗夾住并阻斷腎蒂，切開(kāi)結(jié)石對(duì)應(yīng)的腎實(shí)質(zhì)，取出并清除結(jié)石，確認(rèn)清除完全后，逐層縫合切口；切開(kāi)腎盂取石31例，具體操作：確認(rèn)輸尿管上段位置，分離腎盂，切開(kāi)腎盂，取出結(jié)石。手術(shù)切術(shù)后，核對(duì)取出結(jié)石數(shù)目，確認(rèn)是否與術(shù)前檢查相符，發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，可采取體外沖擊波碎石術(shù)。

觀察組給予PCNL治療，進(jìn)行持續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，插入F5或F6輸尿管導(dǎo)管，到達(dá)腎盂位置。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注射0.9%NaCI注射液，選擇適當(dāng)位置作穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下，定位目標(biāo)腎盞，進(jìn)行穿刺，見(jiàn)尿液流出后，置入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張導(dǎo)管F16，經(jīng)皮腎通道推入，置入F8/9.8輸尿管鏡，探查結(jié)石位置，對(duì)體積較小結(jié)石，直接進(jìn)行氣壓彈道碎石，對(duì)體積較大的結(jié)石，應(yīng)使用石鉗取出。術(shù)后置入雙J管，并作腎造瘺。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行抗感染處理，術(shù)后1周進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等圍術(shù)期指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，計(jì)量資料以±s表示，行χ2或t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）；見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥情況對(duì)比

觀察組中，出現(xiàn)臨近器官損傷3例，大量出血1例，發(fā)生率7.14%；對(duì)照組中，出現(xiàn)臨近器官損傷8例，大量出血4例，切口感染1例，發(fā)生率23.21%；χ2=5.62，P＜0.05，差異明顯。

3.討論

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科最為困難的疾病之一，且其復(fù)發(fā)程度受結(jié)石大小、形狀、分布、是否伴有尿路感染、患者腎臟功能等多種因素影響，碎石或取石的難度較大[3]。由于結(jié)石阻塞尿道，容易引起腎積水，損害患者腎功能。為保護(hù)患者腎功能，應(yīng)及時(shí)清除腎結(jié)石，解除梗阻。目前，臨床上主要采取開(kāi)放手術(shù)、PCNL、藥物治療、體外沖擊波碎石等手段治療，其中，開(kāi)放性手術(shù)是以往應(yīng)用最廣泛的治療方案，基本能夠一次性清除結(jié)石，但存在一定局限性，例如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢、并發(fā)癥較多等。近年來(lái)，PCNL在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用，該技術(shù)的基礎(chǔ)為經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)，通過(guò)在腎盂腎盞內(nèi)插入腎鏡，進(jìn)行碎石或取石操作[4]。在腎鏡直視下，能夠?qū)Y(jié)石部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)體積不同的結(jié)石，可直接進(jìn)行鉗取或氣壓彈道碎石，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)。

在本次研究中，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、腎造瘺留管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等圍術(shù)期指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）；提示與開(kāi)放性手術(shù)相比，PCNL具有顯著優(yōu)勢(shì)，是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的理想術(shù)式。應(yīng)注意的是，為避免PCNL引起大量出血，損傷臨近器官，應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行準(zhǔn)確定位，建立適宜的通道。謹(jǐn)慎選擇穿刺路徑，避免腎盞頸間穿刺，防止腎血管損傷。對(duì)于結(jié)石較多的患者，不必要一次取凈，應(yīng)以患者的安全為首要目標(biāo)。術(shù)中盡量避免鏡體擺動(dòng)，防止引起撕裂出血。發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)裂傷、靜脈性出血等情況，應(yīng)在終止手術(shù)后夾閉腎造瘺管；對(duì)于動(dòng)脈性出血患者，應(yīng)立即采取腎血管栓塞術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)[5]。

綜上所述，對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者采取PCNL治療療效確切，安全性高，并發(fā)癥少。

表1. 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(n=56,±s)

表1. 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(n=56,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(h) 出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 腎造瘺留管時(shí)間(d)對(duì)照組 2.02±0.23 633.78±24.65 24.46±5.45 12.47±1.38觀察組 1.05±0.12 204.75±19.98 15.14±4.09 8.24±1.71 t 27.98 101.18 10.24 14.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05