胡敬業(yè)

(山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000)

脛骨Pilon骨折是指波及負(fù)重關(guān)節(jié)面及干骺端的脛骨遠(yuǎn)側(cè)骨折，約占下肢骨折發(fā)病總數(shù)的1%，約為脛骨骨折總數(shù)的3%～10%，是創(chuàng)傷骨科較為常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]。近年來(lái)，脛骨Pilon骨折的臨床發(fā)病率隨著車(chē)禍、高處墜落致傷等發(fā)生率的不斷增長(zhǎng)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，而且高能量損傷引起的Pilon骨折發(fā)病率較高。高能量脛骨Pilon骨折的主要特點(diǎn)為脛骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面具有不同程度的壓縮塌陷，穩(wěn)定度較低，關(guān)節(jié)面不平整，往往伴隨嚴(yán)重的軟組織受損，合并癥多，病殘率較高，臨床治療較為棘手[2]。選取合適的手術(shù)治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)是臨床治療高能量脛骨Pilon骨折的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究著重探討分部延期手術(shù)治療高能量脛骨Pilon骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為2011年11月至2015年11月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的91例高能量脛骨Pilon骨折患者，按照隨機(jī)分配原則分成對(duì)照組45例與觀察組46例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因及AO分型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組高能量脛骨Pilon骨折患者一般資料比較(例)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)研究知情，并簽署知情同意書(shū)，均診斷為高能量脛骨Pilon骨折；能夠完整參與研究者；單側(cè)骨折者；無(wú)凝血功能障礙，滿(mǎn)足手術(shù)指征者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 未簽署知情同意書(shū)者；重要臟器功能衰竭或障礙者；并發(fā)其他骨折者；并發(fā)嚴(yán)重心血管疾病，或凝血功能障礙者；精神病史或無(wú)法有效溝通者；妊娠或者哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 在損傷后的8 h內(nèi)實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)式根據(jù)Rüedi-Allgower的標(biāo)準(zhǔn)步驟實(shí)施。但由于急診手術(shù)實(shí)施切開(kāi)復(fù)位后患者的脛骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面會(huì)出現(xiàn)大量積血，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)首先清除積血，再修復(fù)關(guān)節(jié)面。

2.2 觀察組 采取分部延期手術(shù)方式治療?；颊呷朐汉笫紫葘?duì)患肢進(jìn)行跟骨牽引，讓患肢進(jìn)行必要的主動(dòng)功能鍛煉，此外配合β-七葉皂苷鈉與甘露醇等藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，加快患肢腫脹的消退，待局部張力性水皰完全愈合后再實(shí)施手術(shù)治療。具體方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，患者取仰臥位，常規(guī)消毒后，并發(fā)同側(cè)腓骨骨折的患者首先實(shí)施腓骨骨折的復(fù)位鋼板固定手術(shù)，按照實(shí)際情況對(duì)術(shù)式加以確定。如果患者未并發(fā)同側(cè)腓骨骨折，直接采取脛骨骨折治療方法，按照骨折性質(zhì)與骨折線(xiàn)長(zhǎng)度對(duì)一定長(zhǎng)度的鎖定加壓鋼板(LCP)加以確定，然后按照生理弧度對(duì)其進(jìn)行塑形。于內(nèi)踝尖部朝近側(cè)做一個(gè)3～4 cm大小的手術(shù)切口，逆向?qū)摪宀迦肫渲?，讓其與骨膜相貼。待透視完全滿(mǎn)意后，采用螺釘對(duì)其固定。對(duì)于并發(fā)同側(cè)腓骨骨折且跟骨骨牽引過(guò)程中下肢力線(xiàn)恢復(fù)滿(mǎn)意度較低、脛骨遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)面已經(jīng)塌陷的患者，應(yīng)采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)具體步驟如下：首先實(shí)施骨折復(fù)位，重構(gòu)患者的腓骨長(zhǎng)度；采取前內(nèi)側(cè)縱切口入路，保證腓骨切口與脛骨遠(yuǎn)側(cè)切口間的距離在7 cm以上，以有效預(yù)防皮膚壞死等情況的發(fā)生；自踝關(guān)節(jié)近側(cè)5～7 cm部位向遠(yuǎn)側(cè)做一手術(shù)切口，修復(fù)后唇、前外側(cè)及內(nèi)踝關(guān)節(jié)面；將距骨上關(guān)節(jié)面作為重構(gòu)關(guān)節(jié)面的模板進(jìn)行復(fù)位，然后采用克氏針固定，并修復(fù)粉碎的骨折塊及塌陷關(guān)節(jié)面；將干骺一側(cè)與骨干連接，運(yùn)用鋼板固定之后，拔除克氏針。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)側(cè)嚴(yán)重粉碎性骨折不能采用鋼板固定者，一般需要采用多枚克氏針對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行簡(jiǎn)單內(nèi)固定，且以常規(guī)方法放置負(fù)壓引流管。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①優(yōu)良率。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查，了解關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及骨折愈合情況，結(jié)合影像檢查結(jié)果與日常行為能力對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)：影像檢查結(jié)果顯示骨折處愈合良好，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)程度與正常人無(wú)明顯差異，未發(fā)生畸形及活動(dòng)功能障礙，日常生活能夠完全自理；良：影像結(jié)果顯示患者骨折處基本愈合，未發(fā)生外形畸形病變，日?；顒?dòng)受到輕微限制，但影響較??；中：影像結(jié)果顯示骨折處尚未完全愈合，有一定畸形癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有部分受到限制，導(dǎo)致患者日常生活受到一定影響；差：治療前后骨折情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)治療骨折處未見(jiàn)愈合跡象或者愈合十分緩慢，患者無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，生活自理能力大幅度降低。②纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)及D-二聚體(DD)測(cè)定。FDP采用法國(guó)STAGO公司全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè)，DD應(yīng)用日立-7600型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，依照試劑盒配備說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

3.3 結(jié)果

(1)治療效果比較 治療后兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及骨折情況均有明顯的改善和好轉(zhuǎn)，觀察組患者治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組高能量脛骨Pilon骨折患者治療效果比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05

(2)FDP及DD水平比較 治療后兩組患者的FDP、DD水平均有明顯降低，同治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組患者兩項(xiàng)指標(biāo)水平下降程度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組高能量脛骨Pilon骨折患者治療前后

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

脛骨Pilon骨折在臨床治療中較為常見(jiàn)，是一種高發(fā)病率的骨折類(lèi)型。患者在骨折后部分位置會(huì)發(fā)生腫脹、疼痛及壓痛等情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，正常的行走、站立等動(dòng)作均受到一定影響，大大降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)妨礙患者的正常生活及工作[3-4]。臨床中多以傳統(tǒng)的鋼板解剖方法治療高能量脛骨Pilon骨折，雖取得了一定的治療效果，但該種治療方式總體治療時(shí)間較長(zhǎng)，不但增加了患者住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者痛苦感受較為顯著，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)，且與外科快速康復(fù)理念有一定的差距，此外愈合過(guò)程較長(zhǎng)使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率升高?？梢?jiàn)傳統(tǒng)解剖鋼板治療方式影響患者的預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值較低。

影響高能量脛骨Pilon骨折遠(yuǎn)期效果最主要的兩個(gè)因素為骨折類(lèi)型與骨折部位軟組織受損嚴(yán)重程度，影響手術(shù)療效及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵性因素為手術(shù)時(shí)機(jī)，而軟組織受損程度會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)產(chǎn)生直接影響。對(duì)于軟組織受損程度較輕，患處腫脹不顯著，而且無(wú)張力性水皰的脛骨Pilon骨折，可在損傷之后的8 h內(nèi)采取急診手術(shù)進(jìn)行治療[5]。而高能量損傷引起的脛骨Pilon骨折往往會(huì)伴隨嚴(yán)重的軟組織受損，采取早期切口復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，則會(huì)進(jìn)一步加重軟組織受損，手術(shù)結(jié)束后，切口縫合難度較大，張力水平極高，患者很難在一期就完全愈合。且高能量脛骨Pilon骨折在軟組織未修復(fù)之前過(guò)早進(jìn)行重建，可能會(huì)引起傷口深度感染。因此目前主張采取分期治療，目的是降低術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。

分部延期手術(shù)即患者入院之后首先墊高患肢，牽引跟骨，于牽引條件下對(duì)患肢實(shí)施主動(dòng)功能鍛煉，采用甘露醇、β-七葉皂苷鈉等藥物加快患處腫脹的消退，待腫脹基本消退或者局部張力性水皰愈合之后再進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的跟骨骨牽引，患處軟組織腫脹逐步消退，張力性水皰慢慢結(jié)痂愈合，此時(shí)采取手術(shù)治療不僅能有效節(jié)約手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，而且還可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，優(yōu)良率較高。

根據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，人體血漿中FDP、DD水平是反映高能量脛骨Pilon骨折的有效指標(biāo)。FDP是經(jīng)過(guò)纖溶酶作用后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，通常是由纖維蛋白或纖維蛋白原分解而成，屬于陰性指標(biāo)，能夠有效反映人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的運(yùn)作狀態(tài)。血漿DD與纖維溶解系統(tǒng)緊密關(guān)聯(lián)，是由纖維蛋白單體活性因子經(jīng)過(guò)纖溶酶水解作用后出現(xiàn)的降解物質(zhì)，具有一定的特異性，能夠反映人體的高凝狀態(tài)，同時(shí)也將DD水平作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)的明確標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)機(jī)體中血管存在活性血栓或者進(jìn)行纖維溶解活動(dòng)時(shí)，DD水平就會(huì)明顯升高。骨科手術(shù)患者由于需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療，可能導(dǎo)致其凝血功能發(fā)生異常，對(duì)DD水平進(jìn)行檢驗(yàn)?zāi)軌驕?zhǔn)確診斷患者的凝血狀態(tài)。FDP與DD指標(biāo)均具有極高的敏感特異性，應(yīng)用二者對(duì)高能量脛骨Pilon骨折患者的凝血功能及纖溶功能進(jìn)行分析判斷，可以明確診斷患者是否已經(jīng)形成血栓。本研究中高能量脛骨Pilon骨折患者入院后經(jīng)不同的手術(shù)處理后，兩組患者的FDP與DD水平出現(xiàn)明顯的差異，原因可能是對(duì)照組患者的骨骼經(jīng)過(guò)解剖，患處周?chē)M織及血管的完整性受到不同程度的損傷，血管外部的降解物質(zhì)發(fā)生作用，導(dǎo)致凝血功能激活，促使血液系統(tǒng)形成了高凝狀態(tài)。治療后所有患者的FDP、DD指標(biāo)均下降明顯(P<0.05)，但觀察組的下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用分部延期手術(shù)治療高能量脛骨Pilon骨折患者，治療效果肯定，患者的生活質(zhì)量和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好，值得進(jìn)一步深入研究，將其廣泛應(yīng)用于臨床治療中。