魏曉夢，通信作者：吳 瓊

(河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046)

患者，女，58歲，農(nóng)民，以“間斷右脅不適20余年，再發(fā)伴胸悶、腹脹1周”為主訴于2017年7月3日入院?；颊哂幸倚透窝赘斡不∈?0年，近10年規(guī)律口服拉米夫定(0.1 g，每日1次)抗病毒治療，入院后改為富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(300 mg，每日1次)口服抗病毒，4年前行脾臟切除術(shù)。入院后查胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)大量胸腔積液，右肺膨脹不全。腹部CT：肝硬化并結(jié)節(jié)，腹水，肝源性膽囊炎，脾臟缺如。肝功能：總膽紅素47.1 μmol/L，直接膽紅素16.4 μmol/L，間接膽紅素30.7 μmol/L，白蛋白27.3 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶90 U/L。血栓止血：凝血酶原時間12.8 s，D-二聚體1.58 mg/L。查體：肝病面容，身目輕度黃染，腹部膨隆，移動性濁音陽性，右肺呼吸音減弱，雙下肢輕度水腫，余未見明顯陽性體征。診斷為：肝炎后肝硬化(乙型)，失代償期(門脈高壓，腹水)，Child-Pugh分級B級；胸腔積液。治療以護肝解毒降酶及對癥治療為主。患者右側(cè)胸腔大量積液，入院當日行右側(cè)胸腔置管引流術(shù)，當日引流胸腔積液900 mL，并給予同型血漿200 mL及人血白蛋白10 g靜脈輸注以糾正低蛋白血癥?；颊?7∶00左右出現(xiàn)視力模糊，約1 h后雙目完全失明，精神差，胡言亂語，計算力、記憶力下降，撲翼樣震顫陽性。結(jié)合患者肝硬化病史，急查血氨：129 μmol/L，頭顱CT未見明顯異常，考慮肝性腦病2期，告病重。改為1級護理，給予門冬氨酸鳥氨酸(雅博司)注射液30 mL，每8 h靜脈滴注增強肝臟解毒功能，促進血氨代謝；乳果糖(杜秘克)口服溶液30 mL，每日3次口服促進腸道血氨代謝；白醋30 mL加生理鹽水150 mL保留灌腸酸化腸道，減少血氨生成。并給予中藥直腸滴入治療，將生大黃10 g，黃芩片10 g，白及15 g，紫草10 g，兒茶6 g，茯苓30 g，生薏苡仁30 g，赤芍30 g等藥物濃煎直腸滴入以健脾清腸解毒，保持大便通暢，減少毒素生成。2017年7月4日晨查房患者視力模糊，精神較前好轉(zhuǎn)，神志清晰，繼續(xù)給予中藥直腸滴入治療。2017年7月5日查房時患者視力恢復正常，神志清晰，計算力、記憶力恢復正常。治療1周后復查血氨為83 μmol/L，治療兩周后血氨為46 μmol/L。出院后囑患者繼續(xù)使用中藥濃煎灌腸治療，隨訪2個月，患者肝性腦病及失明癥狀未再復發(fā)。

按語：肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)又稱肝性昏迷，系嚴重肝病而引起。本病主要是以意識障礙為主的中樞神經(jīng)功能紊亂，HE導致患者失明的案例較少見，但近年來國內(nèi)外文獻報道逐漸增多，這種視力障礙是短暫的、功能性的，可隨著HE的加深而加重，也可隨著HE的恢復而復明。本次患者HE以失明為首發(fā)癥狀，而非煩躁、行為失常等HE常見表現(xiàn)，故肝硬化患者出現(xiàn)視力障礙要考慮HE所致，進而及時糾正HE，防止失明持續(xù)進展。