宋韶娜

(河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457000)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持血液透析患者的主要血管通路，由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺創(chuàng)傷小、使用時(shí)間長(zhǎng)、感染率低，是維持性血液透析患者最主要的生命線。然而，由于患者自身血管條件、高凝狀態(tài)、壓迫、吻合口狹窄、低血壓、血管吻合技術(shù)等原因[1],圍手術(shù)期內(nèi)瘺閉塞的問(wèn)題較為突出。如何提高內(nèi)瘺的成功率是每個(gè)血液透析工作者需要關(guān)注的問(wèn)題。吻合口血栓形成是內(nèi)瘺成熟之前導(dǎo)致內(nèi)瘺手術(shù)失敗的主要原因，筆者通過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后應(yīng)用姜黃散熏洗泡手聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射手術(shù)部位具有促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的良好作用，可降低疼痛，促進(jìn)血液循環(huán)，減少炎性滲出，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2016年4月在濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院診斷為慢性腎衰竭(尿毒癥期)行動(dòng)靜脈吻合術(shù)的患者64例，其中男3l例，女33例；年齡28～92歲，平均(63±8.5)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎32例，糖尿病腎病21例，高血壓腎病6例，多囊腎 2例，梗阻性腎病3例。入選患者均病情穩(wěn)定，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組32例，兩組患者在性別、年齡、血管條件、凝血狀態(tài)和病情等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合慢性腎衰竭尿毒癥期或終末期腎病[2]，已行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前有嚴(yán)重的心力衰竭、肺部感染、難以控制的高血壓和高血糖、血管條件差、凝血功能差的患者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)部位和方法 ①手術(shù)部位：上肢前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合。②手術(shù)方法：患者取仰臥位，左(右)上肢外展，消毒皮膚。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚，游離靜脈2～3 cm，結(jié)扎切斷分支，于遠(yuǎn)心端切斷靜脈，結(jié)扎遠(yuǎn)心端。視近心端靜脈血管口徑大小可適當(dāng)擴(kuò)張靜脈，并用肝素鹽水沖洗后放置靜脈夾；再分離顯露出橈動(dòng)脈2.0～3.0 cm，結(jié)扎其小分支，用動(dòng)脈夾阻斷遠(yuǎn)、近端血流，修剪吻合部位的血管，然后以7-0無(wú)損傷尼龍線行間斷(連續(xù))縫合；將靜脈與動(dòng)脈行端側(cè)吻合，保證兩條血管接通后無(wú)太大張力、無(wú)扭曲，松開(kāi)血管夾，見(jiàn)靜脈充盈、搏動(dòng)，并能觸及明顯的血管震顫自吻合口向靜脈傳導(dǎo)，徹底止血后縫合切口各層。

2.2 對(duì)照組 對(duì)照組在術(shù)后立即給予基礎(chǔ)抗凝治療，于手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后7 d皮下注射低分子質(zhì)量肝素[兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980166]5 000 IU。

2.3 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用姜黃散泡手聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射。姜黃散組成：姜黃200 g，附子100 g，當(dāng)歸150 g，川芎150 g，桃仁300 g，紅花300 g，桂枝200 g。上述藥物磨粉后，每100 g為1包，每日1包。水煎4 000 mL，煮沸5 min后，先熏蒸局部，待水溫適合浴手后再泡手20～30 min，每日1次。同時(shí)遠(yuǎn)紅外線照射術(shù)區(qū)，每次20 min，每日1次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 術(shù)后每日用手觸摸檢查吻合口血流震顫、用聽(tīng)診器聽(tīng)取血管雜音、觀察術(shù)區(qū)腫脹情況及術(shù)后4周內(nèi)瘺情況。

3.3 結(jié)果 64例患者均未發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。兩組患者術(shù)后切口發(fā)生滲血情況、血管雜音震顫程度、術(shù)區(qū)腫脹程度及術(shù)后4周的血流量達(dá)標(biāo)情況(血流量>220 mL/min為達(dá)標(biāo))比較，見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 64例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者血管雜音震顫情況比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

表2 64例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者術(shù)區(qū)腫脹情況比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△△P<0.01

表3 64例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者血流量達(dá)標(biāo)情況比較(例)

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

4 討論

慢性腎衰竭病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛包括氣、血、陰、陽(yáng)、五臟六腑的虛損，標(biāo)實(shí)則有水濕、濁毒、血瘀等諸多變化。內(nèi)瘺功能障礙或?yàn)闅庋蛔?，運(yùn)行無(wú)力，筋脈失養(yǎng)，瘀血阻絡(luò)，或?yàn)樗疂?、濁毒?nèi)蘊(yùn)，迫血妄行等原因所致，而內(nèi)瘺的血液運(yùn)行不暢、栓塞、狹窄直接影響透析效果及患者的生存質(zhì)量。

姜黃散方藥組成為姜黃、附子、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、桂枝。姜黃通經(jīng)止痛，附子散寒除濕，桂枝溫通經(jīng)脈，當(dāng)歸和血補(bǔ)血，桃仁、紅花活血祛瘀消腫，川芎行氣止痛。諸藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀之效。遠(yuǎn)紅外線是太陽(yáng)光譜中肉眼觀察不到的紅外線，具有良好的組織穿透能力。遠(yuǎn)紅外線照射的熱效應(yīng)可直接穿透皮膚表層，達(dá)到皮下10 mm，其熱效應(yīng)可擴(kuò)張至組織內(nèi)部血管，加速組織微循環(huán)及新陳代謝，促進(jìn)皮下瘀血、血腫的消散與吸收，促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形[3]。另一方面遠(yuǎn)紅外線照射可使血管內(nèi)皮細(xì)胞上調(diào)血紅素加氧酶1，降低氧化壓力，產(chǎn)生抗炎效應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，擴(kuò)張血管，增加瘺管的內(nèi)徑和血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成形，延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命。

臨床上為防止吻合口血栓形成，術(shù)后給予阿司匹林、肝素等藥物抗凝治療，但是對(duì)于抗凝藥物的選擇、劑量及使用時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多由臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定，由此引起內(nèi)瘺早期栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率不一。本研究中，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝的患者可一定程度上預(yù)防內(nèi)瘺閉塞，但切口腫脹患者較多，給患者帶來(lái)無(wú)窮的痛苦。而在抗凝藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用姜黃散聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射的患者內(nèi)瘺血流量達(dá)標(biāo)率高，切口腫脹等并發(fā)癥低于對(duì)照組，提示內(nèi)瘺術(shù)后在抗凝劑基礎(chǔ)治療上應(yīng)用中藥姜黃散聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線照射內(nèi)瘺，能改善患者的高凝狀態(tài)，可促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，有效預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后血栓形成，可在臨床推廣應(yīng)用。