朱俊騰，柯麗凡，陳 白，牛素生，李哲雄，張國山，陳金輝

(1.莆田學院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100；2.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建 福州 350001；3.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；4.福建省仙游縣榜頭醫(yī)院，福建 莆田 351256；5. 福建省莆田九華醫(yī)院，福建 莆田 351000)

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征是指肩胛上神經(jīng)在肩胛切跡或?qū)矍雄E處受到壓迫而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征。該病被認為是少見或罕見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，表現(xiàn)為肩胛部疼痛不適，肩關節(jié)主動活動受限，外展外旋無力、上舉困難，被動活動不受影響，上肢外展、伸直、前屈抗阻力等均可誘發(fā)肩部疼痛或使疼痛加劇。近年來本病的發(fā)病及報道有增加的趨勢[1]。中醫(yī)并無本病明確的描述，結(jié)合其癥狀，屬于中醫(yī)“肩痹”“肩凝”等范疇，中醫(yī)認為其內(nèi)因為年老體衰、氣血虛損、筋失濡養(yǎng)，外因為風寒濕侵襲、經(jīng)脈拘急所致，內(nèi)外因相互作用，共同影響，引起肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征[2]。筆者采用小針刀經(jīng)肩胛上孔入路治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者41例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 41例患者為2014年12月至2015年12月莆田學院附屬醫(yī)院收治的肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者。男18例，女23例；年齡41～73歲，平均(54.44±7.62)歲；病程1～23個月，平均(8.80±5.84)個月；左側(cè)19例，右側(cè)22例。本研究獲莆田學院附屬醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]制定：慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復感風寒濕邪所致；好發(fā)年齡50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)?。患缰芴弁?，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關節(jié)活動功能障礙；肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準并愿意配合治療、隨訪者；近1個月未進行治療者；患者均知情同意。

1.4 排除標準 既往有骨折、脫位、手術(shù)等病史者；合并肩峰撞擊、關節(jié)內(nèi)骨質(zhì)增生者；肩關節(jié)骨腫瘤、骨結(jié)核、類風濕或化膿性關節(jié)炎者；不遵醫(yī)囑治療者；合并同期雙側(cè)肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者；嚴重心、肝、腎等重要臟器功能損害者。

1.5 剔除標準 中途退出者；無法完成隨訪者；術(shù)中出現(xiàn)過敏反應、術(shù)后出現(xiàn)局部感染者。

2 治療方法

41例患者均采用關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉結(jié)合針刀、手法松解治療?；颊唛T診確診、納入本次研究后即填寫Neer肩關節(jié)功能評分表。

2.1 體位 患者取仰臥位，保持上臂內(nèi)收外旋，先在肩關節(jié)周圍痛點及肩關節(jié)前內(nèi)方穿刺點做好標記，局部皮膚常規(guī)碘酒消毒后，鋪無菌洞巾，戴無菌手套。

2.2 關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉 選擇肩關節(jié)前內(nèi)方穿刺點，于喙突下緣旁開約1 cm處以2%鹽酸利多卡因局部麻醉，沿皮下組織、肌層逐層進入，于肱骨頭間隙進針，刺入關節(jié)囊時有輕微突破感，如回抽無血，注入剩余的利多卡因無阻力，換玻璃酸鈉注射液(生化學工業(yè)株式會社，注冊證號H20140533，規(guī)格：2.5 mL：25 mg)，注射完畢后行針刀治療。

2.3 針刀治療 依次取患肩喙突點、肩峰下點、結(jié)節(jié)間溝點、小圓肌起點、大圓肌起點，給予2%利多卡因局部麻醉。用漢章牌I型4號針刀，針體與皮膚垂直，刀口線與人體縱軸平行，按四步操作規(guī)程進針刀達骨面。分別在各點做切開剝離，縱疏橫剝。出針后，用無菌敷貼粘貼。

2.4 手法松解 先在患肩施點按法、揉法、拿法和小幅度旋轉(zhuǎn)手法，充分放松后用以下扳拉彈壓松解手法。①托腕背伸：患者取側(cè)臥位，患肩在上，術(shù)者立于患者背后，一手握住患者腕部，一手托住肘部，掌背與腰背相貼，緩慢將腕推向?qū)?cè)肩胛骨下緣，手指超過肩胛下緣時可聽到“咔咔”分離聲，停住片刻。②外展推彈：患者取仰臥位，術(shù)者一手扶肩部一手托肘部，緩慢將前臂外展至約90°，有抵抗感時，以頓勁輕輕推彈，感到“咔咔”分離聲，停住片刻。③上舉壓彈：患者取仰臥位，術(shù)者立于患側(cè)，一手扶住患肩后方，一手托住患肘鷹嘴部，由前向上抬臂至90°時向后側(cè)壓肘部，感受到抵抗感時以頓勁輕輕彈壓，此時有“嚓嚓”分離聲，繼續(xù)彈壓至或超過170°鎮(zhèn)定片刻。④上臂內(nèi)收外旋：患者取仰臥位，上臂保持內(nèi)收，屈肘90°，術(shù)者站于患者患側(cè)，保持前臂內(nèi)收位，手握患側(cè)腕部使上臂逐漸外旋至前臂貼于床面。扳法后再施以輕揉放松手法，結(jié)束治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①Neer評分：該評分包含肩關節(jié)疼痛、功能、運動范圍、解剖4項主客觀評價，其中疼痛滿分35分，功能滿分30分(包括力量、手能觸及的范圍、穩(wěn)定性3方面)，活動范圍滿分25分(包括前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋5方面)，解剖滿分10分(包括旋轉(zhuǎn)、成角、關節(jié)吻合不佳、大結(jié)節(jié)上移、內(nèi)固定斷裂、肌炎、骨不連、缺血性壞死等情況，因本次研究排除合并既往肩關節(jié)骨折、脫位、手術(shù)史，故本次研究所有病例術(shù)前、術(shù)后解剖評分均按滿分10分計算)，總分100分。得分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。②安全性指標：臨床試驗中應密切觀察可能出現(xiàn)的不良反應、不良事件，術(shù)前常規(guī)查心電圖，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率變化，術(shù)后檢測是否出現(xiàn)感染等。

3.3 結(jié)果

(1)Neer評分比較 術(shù)后Neer評分均增加，提示小針刀聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉配合手法松解治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征在改善患者疼痛、功能受限及增加活動范圍方面均有良好療效。見表1。

表1 41例肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者Neer評分比較(分，

注：與術(shù)前比較，△△P<0.01

(2)臨床療效比較 41例患者術(shù)后4周的優(yōu)良率達100%，提示小針刀聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉配合手法松解治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征療效佳。見表2。

表2 41例肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征患者不同時間臨床療效比較(例)

(3)安全性指標 41例患者均未出現(xiàn)感染等不良反應或不良事件。

4 討論

肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的病因病機一般認為與慢性損傷及炎癥有關，如峰下滑囊、岡上肌腱、肩肱關節(jié)囊、肱二頭肌長頭腱及腱鞘等部位不同程度的炎癥及局部微循環(huán)障礙等。本病雖然有一定的自愈傾向，但病程長、痛苦大，患者多采用積極治療。玻璃酸鈉是關節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要組成成分，由滑膜B細胞及單核巨噬細胞產(chǎn)生、分泌，與糖蛋白結(jié)合并附于關節(jié)軟骨表面，保護軟骨，與蛋白質(zhì)結(jié)合并游離于關節(jié)液中，起潤滑作用，調(diào)節(jié)關節(jié)內(nèi)的黏彈性，對維持關節(jié)功能至關重要。玻璃酸鈉具有的高度黏彈性、可塑性，以及良好的生物相容性，在預防肩關節(jié)關節(jié)囊粘連性炎癥和修復軟組織方面有明顯作用[4]。

針刀是將中醫(yī)的“針”和西醫(yī)的“刀”兩者相結(jié)合的產(chǎn)物，兼取中西醫(yī)學之長，既可利用“針”的作用，發(fā)揮經(jīng)絡學說的特點，疏通經(jīng)絡、活血行氣，“通則不痛”；又可發(fā)揮外科手術(shù)“刀”的作用，對粘連、瘢痕等病灶進行松解、切割、剝離，解除局部壓迫與牽連，同時切割還可促進局部血液循環(huán)，使血液、淋巴循環(huán)加速，從而促進炎性物質(zhì)的吸收，恢復病變局部生化和物理平衡；再配合自我康復功能鍛煉，進一步促進關節(jié)功能的恢復[5]。

目前臨床上治療肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的方法主要包括按摩推拿、紅外線理療、中藥注射治療、玻璃酸鈉注射治療及神經(jīng)阻滯療法等。單純的推拿按摩雖然能松解粘連即刻改善功能，但不能很好地改善肩關節(jié)滑液囊組織的炎癥，而且單純手法松解后的關節(jié)內(nèi)血性滲出易致再粘連，遺留關節(jié)功能部分障礙。而關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉則可以防止再粘連的發(fā)生，不僅可以盡快減輕疼痛，還可改善滑液囊組織炎癥反應，增加活動度，增強患者信心和減少醫(yī)療費用，結(jié)合早期肩關節(jié)功能鍛煉，能盡快恢復患者關節(jié)功能[6]。

綜上所述，針刀是一種價格適中、有效，并適宜廣大人民群眾選擇的好方法。