張登慶，張玉梅，李勁松，林文獻(xiàn)，張進(jìn)治

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 晉江 362200)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是全球重大公共衛(wèi)生問題。最快速度開通梗死相關(guān)動(dòng)脈、恢復(fù)心肌供血是治療急性ST段抬高型急性冠脈綜合征和高危分層的非ST段抬高型急性冠脈綜合征最重要的方法[1]。在中國，隨著經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療技術(shù)的改善，冠狀動(dòng)脈介入治療的人數(shù)和比例療在逐漸增多。而且，隨著中國胸痛中心工作的全面推進(jìn)，急診經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(PCI)的例數(shù)和比例也逐年增多，且越來越多的縣級醫(yī)院開展急診PCI術(shù)。雖然急診PCI術(shù)可以極大改善有適應(yīng)證的ACS患者的臨床預(yù)后，但急診PCI術(shù)也存在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。急診PCI術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥除了和病情本身有關(guān)外，還和術(shù)前準(zhǔn)備是否充分有關(guān)。為此，本文采用前瞻、隨機(jī)、對照研究，研究術(shù)者在急診PCI術(shù)前常規(guī)備好搶救藥品與否，對處理急診PCI術(shù)的各種并發(fā)癥和改善臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者：1)發(fā)病≤12 h或新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯；2)伴有嚴(yán)重急性心力衰竭和心源性休克者，不受時(shí)間限制；3)發(fā)病>12 h的STEMI，仍有胸痛、心電圖提示仍有持續(xù)性缺血，或致命性心律失常；4)溶栓失敗的補(bǔ)救性急診PCI，5)溶栓后出現(xiàn)心源性休克或嚴(yán)重心律失常，急診造影后對梗死相關(guān)血管行PCI術(shù)；6)溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的心律失常、或者有血管再次閉塞的可能，急診造影和開通梗死相關(guān)血管[2]。

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTE-ACS)患者：1)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；2)頑固性心絞痛；3)危及生命的心律失?；蛐呐K驟停；4)心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；5)急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；6)再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高[3]。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非急診PCI術(shù)患者；2)術(shù)中非病情需要處理了非罪犯血管；3)患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間(D2B時(shí)間)>90 min；4)年齡>75歲；5)PCI術(shù)前出現(xiàn)過心跳驟停、經(jīng)過心肺復(fù)蘇；6)嚴(yán)重代謝性酸中毒；7)嚴(yán)重腎功能不全；8)存在明確的影響患者生存時(shí)間的非心血管疾??；9)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；10)嚴(yán)重肺部疾病。

1.3 病例選擇

根據(jù)上述入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，入選自2016年1月1日至2017年9月30日于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江中醫(yī)院就診且行急診PCI的患者129例，男68例，女61例；STEMI 99例，NSTEM 30例。梗死相關(guān)血管(ISA)為LAD(包括直徑>2 mm的對角支)45例、回旋支(包括直徑>2 mm的鈍緣支)33例、右冠脈42例，中間支7例、左主干2例。植入IABP共9例。

入選的患者均按中國胸痛中心流程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。在PCI前均按指南給以正規(guī)和足量的抗栓、調(diào)脂、抗凝、降低心肌耗氧量、抗心肌重構(gòu)和必要時(shí)抗心律失常等藥物治療?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表法分配到觀察組(術(shù)前準(zhǔn)備搶救藥品組)和對照組(術(shù)前未準(zhǔn)備搶救藥品組)。2組臨床基線特征、病變特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究有上報(bào)本院倫理委員會，并取得許可，與患者有做知情同意介紹。

表1 2組臨床基線特征和病變特征比較

*：N末端B型鈉尿肽前體。

1.4 搶救藥品的準(zhǔn)備

觀察組：所有可能用到的搶救藥品均按規(guī)定的濃度、溶劑予以配制，使用無菌注射器抽好、做好標(biāo)識，置于術(shù)者可以方便取到的位置，而且這些藥品一旦被使用，由專人負(fù)責(zé)予以立即補(bǔ)充。這些藥品及規(guī)格為：阿托品1 mg·1 mL-1，腎上腺素1 mg·1 mL-1，去甲腎上腺素2 mg·2 mL-1，多巴胺10 mg·10 mL-1，胺碘酮150 mg·20 mL-1，利多卡因100 mg·10 mL-1，硝普鈉100 μg·10 mL-1，硝酸甘油100 ug·10 mL-1，烏拉地爾25 mg·50 mL-1，地塞米松5 mg·1 mL-1，西地蘭0.4 mg·20 mL-1，呋塞米 20 mg·2 mL-1，尼可剎米0.375 g·1.5 mL-1，洛貝林3 mg·1 mL-1，替羅非班1 mg·20 mL-1。其中，阿托品、腎上腺素、多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油作為術(shù)前常規(guī)配置，其他藥物根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及對病情觀察結(jié)果的要求予以配置。

對照組：上述藥品置于手術(shù)室的搶救車內(nèi)，需要時(shí)，術(shù)者發(fā)出指令，由護(hù)士或助手立即配制，然后抽取使用。

手術(shù)過程是否需要使用搶救藥品以及使用的劑量等，由術(shù)者根據(jù)患者術(shù)中病情需要決定。2組其他藥品(比如肝素、麻醉用的利多卡因等)、物品準(zhǔn)備、手術(shù)流程和手術(shù)過程亦無差別。

1.5 PCI術(shù)中管理

對于術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)血壓≤80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者，則于造影開始前、PCI術(shù)中和術(shù)后植入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)；如果術(shù)者認(rèn)定為高危病變?nèi)巳?，需要植入IABP，則由術(shù)者決定予以植入IABP。

1.6 PCI術(shù)后管理

所有患者在完成PCI術(shù)后，均送入CCU繼續(xù)治療觀察。給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。病情是否符合遷出CCU的標(biāo)準(zhǔn)由CCU醫(yī)師決定。術(shù)者和CCU醫(yī)師對患者入組情況不做溝通。遷往普通病房后，由病房醫(yī)師繼續(xù)接診管理，患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，由病房醫(yī)師決定。術(shù)者和CCU醫(yī)師對患者入組情況不做溝通。出院后按指南予以規(guī)范的藥物治療和康復(fù)指導(dǎo)。出院后由專人負(fù)責(zé)隨訪。出院后第1個(gè)月每周隨訪1次，以后至少每個(gè)月隨訪1次，暫定總共隨訪半年。隨訪內(nèi)容包括心功能評估(NYHA)、心彩超、NT-proBNP、血常規(guī)、肝腎功能。

1.7 觀察指標(biāo)

比較2組術(shù)中從術(shù)者發(fā)出指令至完成給藥的耗時(shí)(time of need to use，TNU)、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后第2周紐約心功能分級(NYHA)、NT-proBNP質(zhì)量濃度、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入選患者均隨訪至少1個(gè)月，共有3例失隨訪，其中，觀察組1例，對照組2例。最終有效隨訪126例，觀察組64例，對照組62例。2組術(shù)中TNU、住院時(shí)間、術(shù)后第2周左室射血分?jǐn)?shù)、NT-proBNP、NYHA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。觀察組醫(yī)療費(fèi)用較對照組要低[(28 462.52±9 753.70)元比(2 518.65±8 024.21)元，P<0.05]。

組別nTNU t/s住院時(shí)間t/d術(shù)后第2周LVEF/%術(shù)后第2周NT-proBNPρ/(pg·mL-1)NYHAⅠ—Ⅱ級NYHAⅢ—Ⅳ級例%例%對照組62122±209±556±271273±35948781422觀察組6414±37±362±19742±3055586914t/χ23.483.212.893.202.652.38P0.0010.0200.0050.0200.0100.020

3 討論

為了更好地?fù)尵燃毙怨诿}綜合征，特別是STEMI，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則(試行)的通知》[4]，越來越多的醫(yī)院將要開展急診PCI技術(shù)，但急診PCI術(shù)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如何最大限度地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，讓患者受益，是亟待解決的難題。

在PCI術(shù)過程中，從術(shù)者發(fā)出指令到藥品備好都需要或長或短的時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組比對照組在給藥時(shí)間上平均短108 s，而這108 s大都是護(hù)士或助手抽藥、配藥所費(fèi)時(shí)間。在急診PCI術(shù)中出現(xiàn)緊急并發(fā)癥，比如重要冠脈支架術(shù)后無復(fù)流，往往伴顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，十幾秒或數(shù)十秒的時(shí)間患者就出現(xiàn)抽搐，留給術(shù)者的搶救時(shí)間極短。如果數(shù)十秒至1 min內(nèi)，術(shù)者不能把對抗無復(fù)流的藥物推至罪犯冠脈，那么搶救的成功率將極大降低。因?yàn)?，患者一旦出現(xiàn)抽搐，一方面，往往出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，造成對抗無復(fù)流的藥物無法立即到達(dá)冠脈內(nèi)；另一方面，對于經(jīng)驗(yàn)欠豐富的術(shù)者，往往在危機(jī)面前因過度緊張而驚慌失措，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間。而常規(guī)術(shù)前備好搶救藥物，在抽搐之前就可以把藥物打到冠脈內(nèi)，可以極大提高搶救成功率。

盡早盡快地開通梗死的相關(guān)血管是降低改善急性心肌梗死患者臨床預(yù)后的根本措施[5]。但急診PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流、低血壓、心力衰竭等并發(fā)癥并非罕見。有并發(fā)癥者較無并發(fā)癥臨床預(yù)后者明顯更差。因?yàn)闊o復(fù)流或慢血流使已經(jīng)得到灌注的心肌再次遭受缺血打擊，使得心肌損傷加重，低血壓和心衰不但導(dǎo)致心肌灌注減弱、引發(fā)心律失常等，而且往往造成多器官損傷[6]。PCI術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥，不但出現(xiàn)快，而且進(jìn)展迅速，不給予快速處理，容易造成惡性循環(huán)，加重不良預(yù)后[7]。本研究中，觀察組在術(shù)后使用IABP的時(shí)間、住CCU時(shí)間以及術(shù)后第2周的心功能均好于對照組，此結(jié)果進(jìn)一步說明，并發(fā)癥越早糾正，對心肌和其他器官的損傷就越少。

目前，未見關(guān)于急診PCI術(shù)前如何準(zhǔn)備好搶救藥品相關(guān)的指南或推薦。導(dǎo)管室均備有搶救藥品，但絕大多數(shù)搶救藥品置于搶救車內(nèi)，在需要時(shí)緊急抽取和配置[8]。本研究對照組是基于導(dǎo)管室的現(xiàn)狀設(shè)計(jì)的，并取得患者知情同意，且未造成受試者傷害。觀察組在手術(shù)開始前就抽取和配置好搶救藥物，且置于術(shù)者可以方便取到的位置，并由專人負(fù)責(zé)，一旦藥物被使用，立即予以補(bǔ)充。備好搶救藥品在緊急情況下可以節(jié)省寶貴的搶救時(shí)間，筆者提出的此準(zhǔn)備方案，未見相關(guān)報(bào)道。另外，觀察組備好的搶救藥品屬于國家保證供應(yīng)的品種，供應(yīng)量足，價(jià)格便宜。本研究結(jié)果亦提示，觀察組醫(yī)療費(fèi)用較對照組要低[(28 462.52±9 753.70)元比(2 518.65±8 024.21)元，P<0.05]，提示，無論備用的搶救藥品是否使用也不會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，術(shù)前常規(guī)備好搶救藥品，可以縮短需要搶救時(shí)的給藥時(shí)間，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善臨床預(yù)后。