李紹華黃鴻輝張永佳

(普寧華僑醫(yī)院心血管內(nèi)科,廣東普寧515300)

AMI是常見的急性心血管危重疾病,其中以ST段抬高型多見,以胸前區(qū)壓榨樣疼痛為主要表現(xiàn),且經(jīng)硝酸甘油舌下含服無(wú)效。ASTEMI病機(jī)復(fù)雜,目前認(rèn)為不穩(wěn)定斑塊破裂是發(fā)病的主要機(jī)制,而炎癥反應(yīng)則是決定斑塊是否破裂的關(guān)鍵。PCI是目前治療本病的最有效方案,可使梗死部位心肌快速恢復(fù)血供,但部分患者即使經(jīng)積極治療仍存在術(shù)后無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn),且PCI術(shù)后仍不可避免的引起缺血再灌注傷[1]。他汀類藥物是AMI指南推薦圍手術(shù)期常規(guī)用藥,早期應(yīng)用對(duì)于改善預(yù)后有重要意義,但對(duì)于劑量的選擇尚存在爭(zhēng)議[2]。我們將2015年1月至2017年3月因ASTEMI收住入院的患者納入研究,對(duì)不同劑量的療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年1月至2017年3月因急性ST段抬高性心肌梗死 (ASTEMI)于我院就診的89例患者納入研究,隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分組。對(duì)照組男性23例,女性21例,年齡 (55～74)歲,平均 (67.46±6.19)歲。病程 (1～6)h,平均(3.84±0.67)h?；A(chǔ)病：高脂血癥25例,高血壓20例,2型糖尿病23例。梗死部位：側(cè)壁9例,后壁6例,前壁15例,下壁14例。心功能：III級(jí)15例,II級(jí)29例;觀察組男性21例,女24例,年齡 (54～75)歲,平均 (68.02±5.98)歲。病程 (2～6)h,平均 (3.65±0.74)h?；A(chǔ)病：高脂血癥23例,高血壓21例,2型糖尿病24例。梗死部位：側(cè)壁10例,后壁7例,前壁16例,下壁12例。心功能：III級(jí)14例,II級(jí)31例。兩組一般情況無(wú)顯著差異,P＞0.05。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者表現(xiàn)為突發(fā)胸前區(qū)疼痛,有冠心病病史,含服硝酸甘油癥狀不緩解,疼痛時(shí)間持續(xù)30 min以上,心電圖可表現(xiàn)為2個(gè)以上相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)升高。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診ASTEMI,病程不超過(guò)6 h且知情同意者;(2)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已行介入治療失敗者;(2)炎癥心腦腎疾病不能耐受者。

1.2 治療方法 對(duì)照組：絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù),所有患者均行PCI治療,術(shù)前頓服阿司匹林 (雙鶴制藥,100毫克/支,批號(hào)20150118)及氯吡格雷 (樂普制藥,75毫克/片,批號(hào)

20150215)300 mg。觀察組術(shù)前加服阿托伐他汀(輝瑞藥業(yè),20毫克/次,批號(hào)20120106)40 mg,術(shù)后每天繼續(xù)予40 mg,1次/天,口服;對(duì)照組：術(shù)前術(shù)后均采用阿托伐他汀20 mg,1次/天,口服。所有患者術(shù)后常規(guī)予抗缺血、抗血栓治療,方案依據(jù)治指南制定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療30 d后Lp-PLA2、IL-6及B型腦鈉肽 (BNP)改善情況,清晨空腹采集靜脈血,離心處理后BNP用免疫熒光法,Lp-PLA2采用ELISA法,上海信裕生物公司提供試劑盒。IL-6放射免疫法,天津康爾克生物公司提供;比較兩組患者LVEF改善情況,由彩超室統(tǒng)一檢查;比較兩組手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 炎癥因子比較 治療前炎癥因子無(wú)顯著差異,P＞0.05;治療后,患者IL-6、Lp-PLA2升高,差異顯著 (P＜0.05);治療后觀察組數(shù)值低于對(duì)照組(P＜0.05), 見表1。

2.2 心功能比較 治療前心功能無(wú)顯著差異,P＞0.05;治療后,兩組患者LVEF升高,BNP則較前降低,差異顯著 (P＜0.05);治療后觀察組LVEF水平更高,BNP更低 (P＜0.05),見表2。

表1 兩組療法炎癥因子比較(±s)

表1 兩組療法炎癥因子比較(±s)

IL-6(pg/mL)Lp-PLA2(mg/L)組別 例數(shù)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值對(duì)照組 44 24.70±5.37 61.82±9.21 37.92±7.52 186.85±37.05 280.65±29.89 109.62±18.64觀察組 45 25.46±5.451 42.70±7.29 18.06±4.26 185.67±36.43 235.49±18.46 124.17±17.05 t值 0.604 17.162 0.513 20.260 P值0.529 0.000 0.714 0.000

表2 心功能比較(±s)

表2 心功能比較(±s)

LVEF(%)BNP(pg/mL)組別 例數(shù)治療前 治療后 差值 治療前 治療后 差值對(duì)照組 44 39.42±3.64 42.81±2.18 3.95±0.64 287.93±27.63 86.72±12.85 143.75±36.85觀察組 45 39.65±3.50 45.16±3.43 6.82±1.03 286.01±27.53 42.56±6.15 175.01±41.92 t值 0.562 17.482 0.613 19.607 P值0.672 0.000 0.501 0.000

2.3 并發(fā)癥比較兩組患者再梗死、心源性休克、 心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異 (P＞0.05);觀察組嚴(yán)重心律失常發(fā)生率更低 (P＜0.05);觀察組總發(fā)生率18.18%低于對(duì)照組的43.18% (P＜0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較

3 討 論

AMI是常見的急性心血管疾病,具有起病急、預(yù)后差、致死率高的特點(diǎn),發(fā)病早期梗死部位并不固定,積極治療可使供血快速恢復(fù),治療可分為PCI及內(nèi)科治療。本病病機(jī)復(fù)雜,炎癥反應(yīng)與多種心血管疾病關(guān)系密切,在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中起著重要作用,是導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊破裂的關(guān)鍵因素。炎癥反應(yīng)持續(xù)存在可使血小板功能活化,機(jī)體呈高凝狀態(tài),斑塊破裂可進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)及高凝狀態(tài),形成惡性循環(huán),促進(jìn)血栓形成而發(fā)生AMI[4]。

急診PCI可快速恢復(fù)血供,但術(shù)后早期炎癥反應(yīng)仍可明顯升高。其機(jī)制復(fù)雜,可能與缺血再灌注傷時(shí)氧自由基大量堆積,進(jìn)而使炎癥因子大量分泌有關(guān)。同時(shí),作為有創(chuàng)操作,PCI治療過(guò)程中不可避免的會(huì)損傷動(dòng)脈內(nèi)皮,導(dǎo)致血小板活化,炎性細(xì)胞聚集,加重炎癥反應(yīng)。研究表明在PCI術(shù)前予他汀類藥物能有效減輕炎癥反應(yīng),保護(hù)心肌細(xì)胞。Lp-PLA2是新型炎癥標(biāo)志物,對(duì)于心血管低度炎癥反應(yīng)有較高的敏感性,動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)Lp-PLA2表達(dá)水平明顯升高。Lp-PLA2可使低密度脂蛋白水解,促使單核巨噬發(fā)展為泡沫細(xì)胞,進(jìn)而加速粥樣硬化斑塊形成[5]。IL-6是常見的促炎性因子,具有廣泛生物學(xué)效應(yīng),AMI患者IL-6水平可明顯升高,且數(shù)值越高則預(yù)后越差。IL-6還可促進(jìn)TNF-α等其他炎性因子大量分泌,增加斑塊的不穩(wěn)定性。阿托伐他汀是臨床應(yīng)用最為廣泛的他汀類藥物,具有調(diào)脂軟斑功效,可有效改善患者的血脂水平。近年來(lái)隨著研究水平的深入,阿托伐他汀抗血小板、抑制炎癥因子、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、預(yù)防纖維化等功效逐漸得到證實(shí),已被指南推薦為本病的常規(guī)用藥[6]。

本研究觀察組采用大劑量,對(duì)照組則采用常規(guī)劑量,治療后,兩組觀察組Lp-PLA2、IL-6等炎癥因子水平升高,炎癥反應(yīng)仍呈現(xiàn)加重趨勢(shì),但觀察組數(shù)值更低。心功能方面,觀察組患者BNP低于對(duì)照組,LVEF則更高,證實(shí)了大劑量干預(yù)在改善心功能方面的優(yōu)勢(shì);本研究還對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行觀察,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率18.18%,低于對(duì)照組的43.18%,預(yù)后得到明顯改善。認(rèn)為阿托伐他汀的應(yīng)用可有效降低炎性因子水平,改善血管內(nèi)皮功能,減緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。隨著炎性因子水平降低,線粒體功能抑制受到減輕,從而促使患者心功能的改善,降低并發(fā)癥發(fā)生率,但強(qiáng)化應(yīng)用則可使使其療效進(jìn)一步提高。綜上,我們認(rèn)為對(duì)于ASTEMI患者而言高劑量阿托伐他汀可更好地改善炎癥反應(yīng)及心功能,值得推廣。