江浩

(信宜市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣東信宜525300)

糖尿病 (diabetes mellitus)是一組由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足和 (或)胰島素作用障礙而引起機(jī)體脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。隨著人們生活水平的提高,糖尿病的發(fā)病率也逐年上升,其中2型糖尿病 (T2DM)占95%以上[1]。2型糖尿病容易導(dǎo)致組織產(chǎn)生并發(fā)癥,相對(duì)于普通人群出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的時(shí)間更早、病變范圍更廣、進(jìn)展更快,比較容易累及遠(yuǎn)端血管,容易并發(fā)心腦血管疾病,是目前對(duì)人類生存質(zhì)量影響較大的疾病之一[2-3]。既往研究表明,早期關(guān)注患者動(dòng)脈粥樣硬化情況可以有效預(yù)防和降低2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此,本研究旨在探討2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與并發(fā)心腦血管疾病的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年3月期間我院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者150例,收集所有患者的相關(guān)臨床資料。其中合并腦梗死27例,男14例,女13例,平均年齡 (62.3±9.4)歲,平均病程 (13.5±5.4)年;無合并腦梗死123例,男76例,女47例,平均年齡 (53.1±11.6)歲,平均病程 (8.3±4.6)年。合并冠心病 (經(jīng)外院或本院的冠狀動(dòng)脈造影顯示有冠狀動(dòng)脈狹窄,并伴有心絞痛等冠心病癥狀)16例,男10例,女6例,平均年齡 (65.6±10.8)歲,平均病程 (14.6±5.8)年;無合并冠心病134例,男79例,女55例,平均年齡 (54.3±12.4)歲,平均病程 (9.2±4.9)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)符合世界衛(wèi)生組織 (WHO)關(guān)于2型糖尿病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)既往有頸動(dòng)脈介入或手術(shù)治療史;(2)住院期間未進(jìn)行頸動(dòng)脈彩超檢查者;(3)相關(guān)臨床資料不全者;(4)依從性差者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的一般臨床資料和血生化指標(biāo)：(1)記錄所有患者的年齡、性別、體重、身高、糖尿病病程、飲酒史、吸煙史、他汀類藥物服用史、收縮壓和舒張壓,計(jì)算體重指數(shù)=體重/身高2(kg/m2); (2)測(cè)定血清總膽固醇、靜脈空腹血糖、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)。

1.2.2 頸動(dòng)脈彩超檢查：采用彩色多普勒超聲成像儀,選擇動(dòng)脈模式對(duì)患者頸動(dòng)脈進(jìn)行超聲檢測(cè),檢查部位為頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈以及頸動(dòng)脈分叉處。具體操作：在患者頸部下領(lǐng)角后方放置超聲探頭,通過縱向移動(dòng)探頭將患者血液流動(dòng)特點(diǎn)和血管成像顯示出來,接著通過橫截面掃描對(duì)患者血管內(nèi)膜中層進(jìn)行全面掃描,最后診斷并記錄患者血管內(nèi)—中膜的厚度、內(nèi)膜的光滑程度以及粥樣硬化斑塊程度。

1.3 結(jié)果判定

動(dòng)脈粥樣硬化程度分級(jí)[7]：Ⅰ級(jí)：未發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化 (動(dòng)脈內(nèi)—中膜無增厚及未形成動(dòng)脈斑塊);Ⅱ級(jí)：動(dòng)脈內(nèi)—中膜出現(xiàn)增厚,但無形成明顯斑塊;Ⅲ級(jí)：形成動(dòng)脈斑塊,但無明顯動(dòng)脈直徑狹窄出現(xiàn) (狹窄率＜20%);Ⅳ級(jí)：動(dòng)脈直徑明顯狹窄,狹窄率≥20%。

頸動(dòng)脈狹窄程度[8]： (1)頸動(dòng)脈內(nèi)膜正常：任意點(diǎn)動(dòng)脈內(nèi)—中膜厚度＜0.9 mm; (2)頸動(dòng)脈內(nèi)—中膜增厚：內(nèi)—中膜厚度≥0.9 mm;(3)頸動(dòng)脈斑塊：內(nèi)—中膜厚度≥1.2 mm和 (或)形成斑塊。血管管徑狹窄程度=斑塊處血管腔面積/正常血管腔面積×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn),對(duì)腦梗死、冠心病的影響采用采用logistic回歸對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與腦梗死、冠心病關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析,使用比值比 (OR值)表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般臨床資料的比較

合并腦梗死的2型糖尿病患者的平均年齡為(62.3±9.4)歲,病程為 (13.5±5.4)年,44.4%患者有他汀類藥物服用史;無合并腦梗死組患者的平均年齡為 (53.1±11.6)歲,病程為 (8.3±4.6)年,24.4%患者有他汀類藥物服用史。與無腦梗死患者相比,合并腦梗死患者的平均年齡較大、病程較長及他汀類藥物服用史所占比例較高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);未發(fā)現(xiàn)該兩組患者在體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓及吸煙史上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

合并冠心病的2型糖尿病患者的平均年齡為(65.6±10.8) 歲,病程為 (14.6±5.8) 年,56.3%患者有吸煙史,68.8%患者有他汀類藥物服用史;無合并冠心病患者的平均年齡為 (54.3±12.4)歲,病程為 (9.2±4.9)年,42.5%患者有吸煙史,22.4%患者有他汀類藥物服用史。與無冠心病患者相比,合并冠心病患者的平均年齡較大、病程較長、吸煙比例較高及他汀類藥物服用史所占比例較高,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);未發(fā)現(xiàn)該兩組患者在體重指數(shù)、收縮壓及舒張壓上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),見表1。

表1 所有患者一般臨床資料的比較

2.2 4組患者血生化指標(biāo)的比較

合并腦梗死組患者的平均空腹血糖、HbA1c水平、ALT均較無腦梗死組高,eGFR水平較無腦梗死組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。合并冠心病組患者的平均空腹血糖、HbA1c均較無冠心病組高,eGFR水平較無腦梗死組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),見表2。

2.3 4組患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)

結(jié)果顯示腦梗死組頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)為3～4級(jí)占81.48%,明顯多于無腦梗死組的52.85%(P＜0.05);冠心病組頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)為3～4級(jí)占81.25%,明顯多于無冠心病組的53.73%(P＜0.05), 見表3。

表2 所有患者血生化指標(biāo)的比較

表3 4組患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)

2.4 頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)對(duì)腦梗死、冠心病的影響

結(jié)果顯示,將是否合并腦梗死作為因變量,調(diào)整性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、吸煙史、他汀類藥物服用史、LDL-C和eGFR后,頸動(dòng)脈粥樣硬化3級(jí)和4級(jí)患者均較1級(jí)患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。將是否合并冠心病作為因變量,調(diào)整性別、年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程、吸煙史、LDL-C、收縮壓和eGFR后,頸動(dòng)脈粥樣硬化3級(jí)和4級(jí)患者均較1級(jí)患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),見表3。研究結(jié)果顯示隨著頸動(dòng)脈粥樣硬化程度加劇,2型糖尿病患者并發(fā)腦梗死和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加 (P＜0.05),見表4。

表4 頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)對(duì)腦梗死、冠心病的影響分析

3 討 論

糖尿病是一組以慢性血糖升高為主要特點(diǎn)的終身性代謝性疾病。2015年WHO數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示全球糖尿病發(fā)病率大于7%,是全球目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。長期血糖增高可能會(huì)損傷血管并危及大腦、心臟、腎臟、眼睛、足部和周圍神經(jīng)等[9-10]。

有文獻(xiàn)報(bào)道[11],頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈硬化是2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯大中型動(dòng)脈,常累及頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈,動(dòng)脈斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的主要臨床表現(xiàn),斑塊形成導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈栓塞,從而造成血管病變。動(dòng)脈粥樣硬化早期診斷指標(biāo)一般為動(dòng)脈內(nèi)—中膜增厚,特征性標(biāo)志為形成粥樣硬化斑塊[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,與無腦梗死患者相比,合并腦梗死患者的平均年齡較大、病程較長及他汀類藥物服用史所占比例較高 (P＜0.05),平均空腹血糖、HbA1c、ALT均較高,eGFR水平較低 (P＜0.05);與無冠心病患者相比,合并冠心病患者的平均年齡較大、病程較長、吸煙比例較高及他汀類藥物服用史所占比例較高 (P＜0.05),平均空腹血糖、HbA1c水平均較高,eGFR水平較低 (P＜0.05)。年齡是動(dòng)脈粥樣硬化形成及發(fā)展的確定因素,Brouns等[14]的研究顯示,年齡是動(dòng)脈硬化及腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增長可出現(xiàn)更多更嚴(yán)重的大動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄。有研究結(jié)果顯示,糖尿病病程越長,患者發(fā)生腦梗死的可能性越大,而此類患者服用他汀類藥物的比例也更大[15]。隨著對(duì)糖尿病研究的進(jìn)展,人們發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)與體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度密切相關(guān),并參與各種急慢性并發(fā)癥的進(jìn)程,HbA1C數(shù)值越大,說明血糖波動(dòng)越大。而波動(dòng)性高血糖對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷更加嚴(yán)重,更容易引發(fā)冠心病、腦梗死等并發(fā)癥[16]。有研究指出,eGFR下降是頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮與eGFR下降時(shí)常伴隨有炎性反應(yīng)、糖脂代謝異常、血壓升高和內(nèi)皮損傷改變,也是冠心病、腦梗死等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[17]。

本研究采用頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)法,結(jié)果顯示腦梗死組頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)為3～4級(jí)占81.48%,明顯多于無腦梗死組的52.85% (P＜0.05);冠心病組頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)為3～4級(jí)占81.25%,明顯多于無冠心病組的53.73%(P＜0.05);Logistic回歸分析顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化3級(jí)和4級(jí)患者均較1級(jí)患者發(fā)生腦梗死和 (或)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高 (P＜0.05)。鄒良英[18]等人研究證實(shí)下肢動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或斑塊是導(dǎo)致2型糖尿病患者并發(fā)腦梗死和冠心病的重要危險(xiǎn)因素,隨著程度分級(jí)的加重,患病風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)增高。但劉珊[19]等人研究顯示在僅有下肢動(dòng)脈或僅有頸動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或斑塊的情況下,未發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者并發(fā)腦梗死和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)有顯著增加。本次研究結(jié)果顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)越高,2型糖尿病患者并發(fā)腦梗死和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)逐漸增加,與這提示早期對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行頸動(dòng)脈粥樣硬化篩查和分級(jí),有利于更精確地對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù),盡早使用阿司匹林和他汀類藥物來控制相關(guān)危險(xiǎn)因素、預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。

綜上所述,在150例2型糖尿病患者中,頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)越高,并發(fā)腦梗死和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)越大,這提示早期對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行頸動(dòng)脈粥樣硬化篩查及嚴(yán)重程度分級(jí)有利于及早采取臨床干預(yù)措施預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。但由于本次研究樣本量較少,研究方式為單中心橫斷面研究,結(jié)果存在一定的局限性,關(guān)于2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與心腦血管疾病關(guān)系的研究有待今后更大樣本量的研究。