徐衛(wèi)星徐軍

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科,遼寧錦州121001)

隨著T2DM發(fā)病率逐年增加,T2DM患者人口激增,我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者約1.1億人,位居全球第一。DR作為T2DM的主要并發(fā)癥之一,是導(dǎo)致糖尿病患者視力下降甚至致盲的主要因素,是防盲治盲的主要任務(wù)和重要難題[1]。目前臨床上治療DR的主要方向集中在防止視網(wǎng)膜新生血管形成以及血管滲漏[2],而忽略了視網(wǎng)膜神經(jīng)元病變對(duì)DM患者視力的早期損傷。有研究表明,糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)元進(jìn)行性病變發(fā)生遠(yuǎn)早于RNV形成,成為DM患者早期視力損傷的重要影響因素[3]。其發(fā)病機(jī)制可能是由于體內(nèi)產(chǎn)生過量活性氧簇和抗氧化劑的減少,導(dǎo)致體內(nèi)過氧化反應(yīng)增強(qiáng),從而損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)元[4]。另有研究表明,T2DM患者因自身胰島素抵抗,機(jī)體會(huì)錯(cuò)誤的認(rèn)為 “血糖不足”,會(huì)動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解來生成血糖,在這個(gè)長(zhǎng)期的慢性作用過程中機(jī)體會(huì)損耗大量B族維生素[5]。維生素B12作為體內(nèi)重要的元素之一,參與體內(nèi)各種代謝活動(dòng),是機(jī)體重要的抗氧化劑[5-6]111-141。不同程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (DR)患者體內(nèi)維生素B12水平是否有顯著差異,其在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展中是否起到一定的作用,其作用機(jī)制是否與抗氧化作用有關(guān)。為此,本文通過對(duì)不同程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (DR)患者的臨床資料收集,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,探討血清中維生素B12在DR中的作用及臨床意義。

1 資料和方法

1.1 資料

嚴(yán)格根據(jù)2010年我國(guó)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn),選擇錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科T2DM患者140例,所有患者均行眼底鏡檢查、眼底熒光造影及眼底照相檢查,并根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變分期,其中無DR組 (B組)75例,38男/37女,年齡 (63.1±4.8)歲,病程 (5.0±1.7)年;NPDR組 (C組)37例,18男/19女,年齡(60.7±5.0)歲,病程 (5.0±2.0)年;PDR組(D組)28例,15男/13女,年齡 (62.8±5.4)歲,病程 (4.6±1.9)年。另選取我院體檢中心健康體檢者70例,36男/34女,年齡 (62.4±4.1)歲,血糖值 (FPG＜6.1 mmol/L)及糖化血紅蛋白(HbA1c＜6.0%)檢測(cè)在正常范圍內(nèi),且既往無血糖異常病史,作為正常對(duì)照組 (A組)。以上所有病例均按以下排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除： (1)合并消化系統(tǒng)疾病如A型胃炎、慢性胰腺炎等可能影響VitB12吸收的疾病; (2)有胃大部切除術(shù)手術(shù)史;(3)合并有血液系統(tǒng)疾病,如惡性貧血;(4)有代謝性疾病;(5)近期有腸道細(xì)菌感染或寄生蟲感染;(6)先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ缺乏;(7)氧化亞氮接觸史;(8)近期服用的藥物可影響血清VitB12水平的藥物,如抑酸類藥物、避孕藥、抗葉酸類藥物 (甲氨蝶呤)、硝普鈉、抗菌類藥物 (青霉素、頭孢類)、茶堿類、左旋多巴、抗驚厥藥物類等;(9)近期有全身應(yīng)用維生素B12及其他抗氧化劑史;(10)有大量飲酒史、吸煙史。

1.2 方法

140例T2DM患者連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,待血糖穩(wěn)定1 w后 (空腹血糖 (FPG)＜7.5 mmol/L,餐后2 h血糖 (2 h PG)＜10 mmoL/L),清晨空腹,抽取靜脈血,70例血糖值正常體檢者于第2日清晨抽取空腹靜脈血。液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白(HbA1c),分離出血清,采用ELISA法測(cè)量各組維生素B12含量,XOD法測(cè)量各組SOD含量,采用TBA法測(cè)量各組MDA含量。所用試劑均為萬類生物科技公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組計(jì)量資料比較應(yīng)用單因素方差分析,兩兩對(duì)比應(yīng)用LSD法,定性資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn),α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般性資料對(duì)比

4組患者年齡、性別、病程、HbA1c含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),各組數(shù)據(jù)有可比性,見表1。

2.2 各組患者血清維生素B12水平比較

4組患者血清維生素B12水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=40.411,P=0.000)。正常對(duì)照組VitB12水平高于糖尿病無視網(wǎng)膜病變組、NPDR組和PDR組 (均為P＜0.01);糖尿病無視網(wǎng)膜病變組和NPDR組維生素B12水平高于PDR組 (均為P＜0.01);糖尿病無視網(wǎng)膜病變組和NPDR組維生素B12水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.726),見表2。

2.3 各組患者血清SOD水平比較

4組患者血清SOD水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=61.442,P=0.000)。正常對(duì)照組SOD水平高于糖尿病無視網(wǎng)膜病變組、NPDR組和PDR組(均為P＜0.01);糖尿病無視網(wǎng)膜病變組和NPDR組SOD水平高于PDR組 (均為P＜0.01);糖尿病無視網(wǎng)膜病變組 SOD水平高于 NPDR組 (P＜0.01),見表2。

2.4 各組患者血清MDA水平比較

4組患者血清MDA水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=71.129,P=0.000)。正常對(duì)照組MDA水平低于糖尿病無視網(wǎng)膜病變組、NPDR組和PDR組 (均為P＜0.01);糖尿病無視網(wǎng)膜病變組和NPDR組MDA水平低于PDR組 (均為P＜0.01);糖尿病無視網(wǎng)膜病變組MDA水平低于NPDR組 (P＜0.01),見表2。

2.5 Pearson相關(guān)性分析

在血清中,維生素B12含量與SOD活性呈明顯正相關(guān) (r=0.545,P＜0.05),與MDA含量呈顯著負(fù)相關(guān) (r=-0.540,P＜0.05),SOD活性與MDA含量呈顯著負(fù)相關(guān) (r=-0.567,P＜0.05)。

表1 4組患者一般性臨床資料對(duì)比

表2 4組患者血清維生素B12含量、MDA含量及SOD活性的變化(±s)

表2 4組患者血清維生素B12含量、MDA含量及SOD活性的變化(±s)

注：維生素 B12：與 A組比較,aP＜0.01;與 B組比較,bP=0.726;與C組比較,cP＜0.01;SOD：與A組比較,aP＜0.01;與B組比較,bP＜0.01;與C組比較,cP＜0.01;MDA：與A組比較,aP＜0.01;與B組比較,bP＜0.01;與C組比較,cP＜0.01

組別 例數(shù) 維生素B12(pmol/L)SOD(NU/mL)MDA(nmol/mL)A組0.000 0.000 0.000 70 404.58±107.94 99.33±11.34 4.03± 0.75 B 組 75 352.20±83.49a 77.91±19.04a 5.31±1.20a C 組 37 346.04±68.28ab65.83±19.32ab 6.42±1.26ab D 組 28 189.65±57.17abc53.93±19.26abc 7.18±1.34abc F值 40.411 61.442 71.129 P值

3 討 論

T2DM發(fā)病率逐年上升,患病人口激增,我國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者約1.1億人。糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)作為其最主要的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重威脅糖尿病患者的視功能,已經(jīng)成為我國(guó)防盲治盲亟需解決的重要難題。DR一直被認(rèn)為只是一種微小血管性病變,多年來關(guān)于DR發(fā)病機(jī)制的研究和臨床治療措施都集中在防治視網(wǎng)膜新生血管 (RNV)及血管滲漏上[2]497-500,如PRP術(shù)、抗新生血管藥物治療、玻璃體切割術(shù)等[7]。而近幾年的國(guó)內(nèi)外研究表明,糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 (RGCs)凋亡遠(yuǎn)早于視網(wǎng)膜微血管性病變發(fā)生,Tam J等[3]692-703發(fā)現(xiàn)在DM早期就出現(xiàn)RGCs凋亡增加等改變,是致使DM患者早期視力損傷的主要原因。這一發(fā)現(xiàn)為臨床治療DR,防止視力的早期下降指明了新的方向。另有研究表明,氧化應(yīng)激機(jī)制是導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)元凋亡的主要機(jī)制之一,Scatena等[8]發(fā)現(xiàn)在病理情況下,通過線粒體電子傳遞鏈產(chǎn)生的多余活性氧簇在誘發(fā)細(xì)胞凋亡中扮演重要角色。此外,有研究發(fā)現(xiàn),T2DM患者因自身胰島素抵抗,機(jī)體會(huì)錯(cuò)誤的認(rèn)為 “血糖不足”,會(huì)動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解來生成血糖,在這個(gè)長(zhǎng)期的慢性作用過程中機(jī)體會(huì)損耗大量B族維生素[5]111-141。維生素B12作為體內(nèi)重要的元素之一,參與體內(nèi)各種代謝活動(dòng),是機(jī)體重要的抗氧化劑[9]。不同程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (DR)患者體內(nèi)維生素B12水平是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展中是否起到一定的作用,其作用機(jī)制是否與抗氧化作用有關(guān)。為此,本文通過對(duì)不同程度的糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (DR)患者的臨床資料收集,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,探討血清中維生素B12在DR中的作用及臨床意義。

本文嚴(yán)格按照2010年我國(guó)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)納入臨床病例,并通過上述排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)可能有其他因素干擾體內(nèi)維生素B12水平的病例進(jìn)行排除,最終納入T2DM患者140例,血糖值及糖化血紅蛋白均正常的體檢者70例。所有T2DM患者均行眼底鏡檢查、眼底熒光造影及眼底照相檢查,并根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變分期,最終分為4組：正常對(duì)照組 (A組)、糖尿病無視網(wǎng)膜病變組 (B組)、NPDR組 (C組)及PDR組 (D組)。本文通過病例對(duì)照研究分析四組人員相關(guān)臨床資料后發(fā)現(xiàn),在年齡、性別、糖尿病病程、HbA1c含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況下,正常人維生素B12血中含量高于T2DM患者,糖尿病無視網(wǎng)膜病變和NPDR患者VitB12含量高于PDR患者,而糖尿病無視網(wǎng)膜病變和NPDR患者血清維生素B12含量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明不同程度的DR患者血清中維生素B12水平是有顯著差異的,比正常人是顯著降低的,并且隨著DR程度的加重維生素B12水平有逐漸降低的趨勢(shì)。這與查錫良、藥立波等[5]111-141的觀點(diǎn)基本一致,T2DM患者因自身胰島素抵抗,機(jī)體錯(cuò)誤的認(rèn)為 “血糖不足”,會(huì)動(dòng)員脂肪和蛋白質(zhì)分解來生成血糖,在這個(gè)長(zhǎng)期的慢性作用過程中機(jī)體會(huì)損耗大量B族維生素[5]111-141。另外本文還發(fā)現(xiàn),正常人的血清SOD含量高于T2DM患者,糖尿病無視網(wǎng)膜病變患者血清SOD含量高于NPDR患者,NPDR患者血清SOD含量高于PDR患者;正常人的血清MDA含量低于T2DM患者,糖尿病無視網(wǎng)膜病變患者血清MDA含量低于NPDR患者,NPDR患者血清MDA含量低于PDR患者。SOD活性代表機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力,MDA含量反映機(jī)體內(nèi)氧化損傷程度[10]。這表明T2DM患者體內(nèi)抗氧化應(yīng)激能力較正常人是降低的,氧化損傷程度是增加的,并且隨著DR程度的加重,T2DM患者體內(nèi)抗氧化應(yīng)激能力進(jìn)一步降低,氧化損傷程度進(jìn)一步加重。另外本文通過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),在血清中,維生素B12含量與SOD活性呈明顯正相關(guān) (r=0.545,P＜0.05),與MDA含量呈顯著負(fù)相關(guān) (r=-0.540,P＜0.05),SOD活性與MDA含量呈顯著負(fù)相關(guān) (r=-0.567,P＜0.05)。這提示血清中維生素B12與體內(nèi)抗氧化應(yīng)激能力有一定的相關(guān)性,隨著維生素B12水平的降低,體內(nèi)抗氧化應(yīng)激能力有所降低。此外,有研究發(fā)現(xiàn),過量活性氧簇和抗氧化劑的減少,會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)過氧化反應(yīng)增強(qiáng),從而損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)元[4]678123。這提示,T2DM患者血清中維生素B12含量降低可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力的降低,使體內(nèi)過氧化反應(yīng)增強(qiáng),從而損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)元。Tam J等[3]692-703研究發(fā)現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜神經(jīng)元進(jìn)行性病變發(fā)生遠(yuǎn)早于RNV形成,成為DM患者早期視力損傷的重要影響因素。提示DM患者在血糖控制良好的情況下,體內(nèi)氧化應(yīng)激水平的增加可能是導(dǎo)致DM患者早期視力損傷的因素之一。

綜上所述,T2DM患者血清中的維生素B12可能通過其抗氧化作用,參與了DR的進(jìn)程,因此臨床早期監(jiān)測(cè)T2DM患者的血清中維生素B12含量的變化可以作為判斷DR進(jìn)展的一項(xiàng)參考指標(biāo)。宋明強(qiáng)、馬國(guó)政等[11]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)VitB12在改善DR患者局部視網(wǎng)膜供血和視神經(jīng)末梢纖維的代謝、促進(jìn)出血病灶的吸收方面有很好的療效。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于維生素B12在DR中的作用及機(jī)制研究較少,維生素B12在DR進(jìn)程中能起到多大的作用,能否成為一種新的預(yù)防和治療DR的臨床藥物,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。