劉偉

AP發(fā)病急、病情進(jìn)展快、臨床表現(xiàn)各異, 早期臨床癥狀不明顯, 缺乏客觀指標(biāo), 診斷難度大［1］。而且由于胰腺位于腹膜后, 位置深, 周圍緊鄰重要器官, 病變早期不易發(fā)現(xiàn),極易誤診［2］。本文回顧性收集15例患者的臨床資料, 總結(jié)AP的誤診原因, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年3月～2018年3月本院收治的15例AP誤診患者的臨床資料, 其中男10例, 女5例,年齡 24～75歲, 平均年齡 (50.1±9.4)歲；病程 3～28 d, 平均病程(15.4±5.1)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛, 其中全腹痛5例次, 上腹痛10例次, 下腹痛9例次, 左上腹痛4例次,右下腹痛2例次。伴有惡心嘔吐癥狀10例次, 腹瀉7例次,高熱6例次, 心慌胸悶3例次, 胸痛4例次。

1.3 輔助檢查 誤診時未進(jìn)行血尿淀粉酶檢查7例, 血尿淀粉酶正常3例。經(jīng)B超檢查胰腺正常4例, 胰腺模糊2例。

1.4 最終確診 動態(tài)化觀察血尿淀粉酶和脂肪酶活性顯著高于正常上限值的5例, CT腹部呈AP影像學(xué)改變的6例,手術(shù)探查4例。

2 結(jié)果

15例患者誤診病種復(fù)雜, 涉及到消化性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等, 其中誤診為膽道結(jié)石比例(33.33%)居首位, 其次為胃腸炎(20.00%)和闌尾炎(20.00%)。見表 1。

表1 15例AP患者誤診疾病種類分析

3 討論

AP是消化系統(tǒng)的常見病, 其發(fā)病年齡跨度大, 病因復(fù)雜, 且臨床表現(xiàn)各異, 極易誤診。加強(qiáng)對AP誤診的原因分析,把握臨床診斷的關(guān)鍵點, 有重要臨床意義。

3.1 誤診原因分析

3.1.1 病史采集和查體不全面 AP由于胰液滲出、胰酶血癥、氧自由基作用、繼發(fā)性感染等導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 往往伴有多系統(tǒng)癥狀；且許多AP患者同時伴有其他疾病, 進(jìn)一步導(dǎo)致癥狀多樣, 相互掩蓋混淆, 增加了診斷難度［3］。而臨床醫(yī)師在診斷中采集病史資料、查體時不系統(tǒng)全面則可能忽略重要的癥狀體征, 導(dǎo)致診斷思路偏差, 無法全面的綜合診斷、鑒別診斷, 過分注重首發(fā)癥狀, 導(dǎo)致誤診。

3.1.2 輔助檢查未進(jìn)行客觀分析 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展, 輔助檢查在疾病的診療中應(yīng)用日益廣泛, 但是無論是何種輔助檢查, 均具有一定的局限性, 若不能客觀分析輔助檢查結(jié)果, 極可能造成誤診［4］。淀粉酶是AP檢查中的常用指標(biāo), 具有一定參考價值, 但是其特異性差, 且許多學(xué)者研究指出血尿淀粉酶水平檢測對診斷急性重癥胰腺炎的敏感性差, 許多重癥AP患者的血尿淀粉酶正常率較輕癥AP的血尿淀粉酶正常率高。本研究顯示, 15例誤診患者中8例接受血尿淀粉酶檢測, 其中3例患者結(jié)果正常。血尿淀粉酶檢測中存在假陰性, 而經(jīng)B超檢查時可能因腸管脹氣等干擾因素導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)胰腺異常, 加上血尿淀粉酶正常, 最終錯誤的排除AP, 導(dǎo)致誤診。

3.1.3 對不典型病例認(rèn)知不足 AP是腹膜后器官病變, 早期癥狀和體征不典型。尤其是老年患者, 由于年齡增傷, 神經(jīng)元突觸減少, 導(dǎo)致中樞神經(jīng)元傳遞機(jī)制和和周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)速度的減緩, 從而導(dǎo)致老年患者疼痛閾值提高, 對疼痛不敏感, 反應(yīng)遲鈍, 常常腹痛不明顯, 加上接診醫(yī)生對不典型癥狀認(rèn)知不足, 責(zé)任心不強(qiáng)等, 造成誤診［5,6］。本研究中2例患者被誤診為胃腸炎, 因上腹痛、惡心嘔吐癥狀入院, 且為老年人, 經(jīng)B超檢查胰腺正常, 按急性胃腸炎入院治療無效,后經(jīng)查血尿淀粉酶和CT檢查后確診。

3.2 對策

3.2.1 熟悉AP的臨床癥狀特點 當(dāng)臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性的腹痛, 臍以上部位疼痛, 都應(yīng)懷疑AP, 同時結(jié)合患者的惡心嘔吐、發(fā)熱、腰痛等癥狀幫助診斷。臨床醫(yī)師加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 提高對AP的認(rèn)識水平, 掌握AP的臨床癥狀特點, 尤其是不典型癥狀以及特殊AP的表現(xiàn), 臨床診斷中詳細(xì)詢問病史、查體, 分析癥狀體征之間的潛在因果關(guān)系, 同時結(jié)合輔助檢查方法, 減少誤診。

3.2.2 動態(tài)化觀察病情變化 動態(tài)化觀察病情變化是避免誤診的重要手段之一。在病情允許的條件下, 動態(tài)化觀察,并進(jìn)行必要的輔助檢查。對于診斷不明確的急腹診, 多方面、多角度的思考病情, 動態(tài)化觀察病情, 合理使用輔助檢查手段, 提高診斷準(zhǔn)確率。

3.2.3 重視特殊人群的AP鑒別診斷 兒童AP較為少見, 且癥狀和體征無特異性, 但是病因與成人AP不同, 兒童AP主要是由外傷、先天畸形、特發(fā)性引起的, 且兒童主訴不清、查體不配合, 診斷難度大。老年AP由于老年人特殊的生理狀態(tài)以及合并基礎(chǔ)疾病多等, 導(dǎo)致臨床癥狀不明顯、臨床癥狀疊加、相互掩蓋等, 加大診斷難度。妊娠期AP較為少見,尤其是早孕合并AP時, 多數(shù)患者明顯表現(xiàn)為惡心嘔吐癥狀,常被誤診為早孕反應(yīng)［7,8］。

總之, 臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對特殊人群AP臨床表現(xiàn)、診斷方法的研究, 總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn), 綜合全面分析患者臨床癥狀、體征, 早期準(zhǔn)確診斷。