許春城

【摘要】 目的：分析肌間溝入路與腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者的影響。方法：回顧性分析本院2016年10月-2017年12月治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者86例采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同入路分為對(duì)照組（41例）與觀察組（45例）。對(duì)照組采取肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組采取腋路臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間、麻醉效果、操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者的麻醉效果優(yōu)于肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，前者的神經(jīng)阻滯更完全，且并發(fā)癥發(fā)生少，值得研究應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肌間溝入路； 腋路； 臂叢神經(jīng)阻滯； 橈骨遠(yuǎn)端骨折

Comparison of Anesthetic Effects between Intermuscular Sulcus Approach and Axillary Brachial Plexus Block in Elderly Patients with Distal Radial Fractures/XU Chuncheng.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：123-126

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of intermuscular sulcus approach and axillary brachial plexus block on elderly patients with distal radius fracture.Method：A total of 86 patients undergoing ultrasound-guided brachial plexus block surgery for elderly patients with distal radius fractures in our hospital from October 2016 to December 2017 were selected，they were divided into control group（41 cases）and observation group（45 cases）according to different anesthesia method.The control group was treated with brachial plexus block via intermuscular sulcus approach，axillary brachial plexus block was used in the observation group.The extinction time of pain sense，anesthetic effect，operation time，duration of median analgesia and complication were compared between the two groups.Result：The time of pain disappearance of ulnar nerve，median nerve and medial forearm cutaneous nerve were significantly differences between the two groups（P<0.05）.The effect of anesthesia in the observation group was better than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in operation time and analgesic duration between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The anesthetic effect of axillary brachial plexus block on elderly patients with distal radial fracture is better than that of intermuscular sulcus approach. The former has more complete nerve block and fewer complications， so it is worthy of study and application.

【Key words】 Intermuscular sulcus approach； Axillary approach； Brachial plexus block； Distal radial fracture

First-authors address：Puning Peoples Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.030

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于年齡較大的患者，針對(duì)此類患者的麻醉方案，應(yīng)盡可能地減少麻醉藥用量，減小麻醉對(duì)機(jī)體的影響[1]。對(duì)比全身麻醉，臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉針對(duì)性顯著增大，在超聲引導(dǎo)下可進(jìn)一步提高穿刺準(zhǔn)確性，最大限度減小穿刺損傷程度[2]。目前臨床學(xué)者普遍認(rèn)為臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)麻醉中占主導(dǎo)地位，且肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯的操作較為簡(jiǎn)便，操作時(shí)間短于其他入路的臂叢神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間滿足患者的手術(shù)需要，得到臨床的認(rèn)可[3]。但肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間往往長(zhǎng)于其他入路的臂叢神經(jīng)阻滯，如腋路臂叢神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下肌間溝入路與腋路臂叢神經(jīng)阻滯的有效性和安全性均尚未形成統(tǒng)一定論[4-5]。對(duì)此，本研究從支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、麻醉效果優(yōu)良率等方面，分析不同入路神經(jīng)阻滯對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016年10月-2017年12月治療的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者86例采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同入路分為對(duì)照組（41例）與觀察組（45例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整、有效；（2）經(jīng)臨床診斷證實(shí)，符合橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）滿足手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎、心等重要器官疾?。唬?）精神疾??；（3）惡性腫瘤疾病。本研究已獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者均采取相同的麻醉前準(zhǔn)備，如確保超聲儀、超聲耦合劑、穿刺針、羅哌卡因、多功能麻醉機(jī)等用品、設(shè)備齊全，在臂叢神經(jīng)阻滯之前于腋窩備皮，囑咐患者術(shù)前切勿飲食，確保胃腸道已準(zhǔn)備好后，及時(shí)進(jìn)行靜脈穿刺，建立相關(guān)的通路，開啟監(jiān)測(cè)生命體征的儀器，進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。對(duì)照組：采取肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯。體位為平臥，協(xié)助患者將頭偏向于采取臂叢神經(jīng)阻滯一側(cè)的對(duì)側(cè)，平放雙上肢后，確定穿刺部位并于穿刺部位消毒、鋪巾，以肌間溝與環(huán)狀軟骨水平線交叉點(diǎn)作為臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺點(diǎn)，在臂叢神經(jīng)阻滯穿刺之前進(jìn)行超聲掃描，確定目標(biāo)神經(jīng)干并定位，且用0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字25H230005）30 mL進(jìn)行多點(diǎn)注藥。觀察組：采取腋路臂叢神經(jīng)阻滯。體位為平臥，協(xié)助患者將頭偏向于采取臂叢神經(jīng)阻滯一側(cè)的對(duì)側(cè)，將進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯一側(cè)的上肢外展90°，確定穿刺部位并于穿刺部位消毒、鋪巾，在臂叢神經(jīng)阻滯穿刺之前進(jìn)行超聲掃描，重點(diǎn)定位腋鞘，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整穿刺的方向、位置，分別于支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的周圍多點(diǎn)注射0.375%羅哌卡因共30 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間，以操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間作為觀察指標(biāo)，分析麻醉效果。手術(shù)期間無(wú)疼痛，說(shuō)明麻醉效果優(yōu)秀；手術(shù)期間有輕微疼痛，需要追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，說(shuō)明麻醉效果良好；需要追加其他入路臂叢神經(jīng)阻滯或采取全身麻醉，說(shuō)明麻醉失敗[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組：男23例，女18例；

年齡62～81歲，平均（68.4±3.5）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)12例；BMI指數(shù)18～28 kg/m2，平均（24.80±3.27）kg/m2。觀察組：男24例，女21例；年齡63～80歲，平均（69.1±3.4）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)14例；BMI指數(shù)19～29 kg/m2，平均（25.10±3.25）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間比較 兩組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較 兩組操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)2例膈神經(jīng)阻滯，觀察組出現(xiàn)1例不耐受止血帶，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

在老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患者生理功能影響小、操作較為簡(jiǎn)便[9]。本研究中超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，較為清晰地顯示穿刺部位，跟蹤針體，暴露針尖，對(duì)于避免穿刺相關(guān)并發(fā)癥具有積極作用。但由于橈骨遠(yuǎn)端的感覺區(qū)作為多支神經(jīng)的交界區(qū)，由多支神經(jīng)支配，若未能同時(shí)阻滯多支神經(jīng)，容易出現(xiàn)阻滯不完全的情況[10]。云瑞[11]通過(guò)分析86例采取臂叢神經(jīng)阻滯的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者的麻醉效果可知，不同入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果及安全性存在明顯的個(gè)體差異性。張國(guó)強(qiáng)等[12]研究指出，在橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中應(yīng)用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，往往出現(xiàn)阻滯欠佳的情況。鑒于肌間溝入路和腋路臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用最為廣泛，本研究注重分析兩種不同入路臂叢神經(jīng)阻滯的差異性。對(duì)比肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，腋路臂叢神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)更為明顯，原因在于腋路臂叢神經(jīng)阻滯在操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間與肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯相當(dāng)?shù)那闆r下，可充分阻滯支配區(qū)的神經(jīng)，阻滯效果更顯著[13]。從本研究可知，觀察組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間均進(jìn)一步縮短，與腋路臂叢神經(jīng)阻滯可同時(shí)阻滯多根神經(jīng)密切相關(guān)，與文獻(xiàn)[14]的研究相一致。

文獻(xiàn)[15-17]研究認(rèn)為，腋路臂叢神經(jīng)阻滯的操作較為復(fù)雜，容易損傷橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)，影響上述神經(jīng)的阻滯效果。本研究中觀察組橈神經(jīng)、前臂外側(cè)皮神經(jīng)的痛覺消失時(shí)間并未顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，與周納武等[18]的研究結(jié)果相類似?；谏鲜鲇^點(diǎn)，可以認(rèn)為腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果更完全，尤其適用于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中，原因在于腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作完全可在超聲引導(dǎo)下完成，借助超聲可清晰地辨別臂叢與周圍組織的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確地調(diào)整穿刺部位、方向，達(dá)到同時(shí)阻滯多根神經(jīng)的目的。通過(guò)分析本研究的肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯可知，該入路的臂叢神經(jīng)阻滯難以在短時(shí)間內(nèi)辨別尺神經(jīng)，主要借助麻醉藥物擴(kuò)散至尺神經(jīng)的具體位置，才能產(chǎn)生阻滯尺神經(jīng)的效應(yīng)。相對(duì)肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯而言，腋路臂叢神經(jīng)阻滯能夠在超聲引導(dǎo)下定位尺神經(jīng)，鑒于尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)同處于一個(gè)平面上，兩者距離較小，且腋路臂叢神經(jīng)阻滯的穿刺部位較高，能夠同時(shí)阻滯[19-20]。對(duì)此，可以認(rèn)為腋路臂叢神經(jīng)阻滯較肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯可進(jìn)一步簡(jiǎn)化充分阻滯支配術(shù)區(qū)神經(jīng)的操作，即使腋路臂叢神經(jīng)阻滯的操作較為復(fù)雜、對(duì)解剖辨認(rèn)要求高，但并未顯著延長(zhǎng)操作時(shí)間，反而進(jìn)一步縮短神經(jīng)阻滯時(shí)間，提高麻醉效果。此外，觀察組出現(xiàn)1例不耐受止血帶，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥；這充分說(shuō)明了腋路臂叢神經(jīng)阻滯的安全性尚可。

綜上所述，腋路臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)患者的麻醉效果優(yōu)于肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，前者的神經(jīng)阻滯更完全，且并發(fā)癥發(fā)生少，值得研究應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-07） （本文編輯：張帥）