王俊峰 樊盛 劉偉峰 汪建軍 范崇威

摘 要 目的：探討經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板治療SandersⅢ型跟骨骨折的應(yīng)用效果。方法：選取46例SandersⅢ型跟骨骨折患者分為觀察組（采用經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療）和對照組（采用傳統(tǒng)“L”形切口聯(lián)合單軸向跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療）各23例，對兩組患者的手術(shù)情況以及術(shù)后的恢復(fù)情況進行比較分析。結(jié)果：與對照組相比，觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間以及行走恢復(fù)時間明顯縮短，術(shù)后6個月B？hler角和Gissane角恢復(fù)程度明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可有效縮短SandersⅢ型跟骨骨折患者的恢復(fù)時間，提高足功能水平。

關(guān)鍵詞 跟骨骨折 跗骨竇間隙入路 萬向鎖定鋼板

中圖分類號：R683.42 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2018）15-0050-03

Analysis of application of tarsal canal space approach combined with universal locking plate in the treatment of Sanders Ⅲ type calcaneal fracture

WANG Junfeng*， FAN Sheng， LIU Weifeng， WANG Jianjun， FAN Chongwei

（the Eighth Mine Hospital， Pingdingshan Shenma Group， Henan Pingdingshan 467000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of application of tarsal canal space approach combined with universal locking plate in the treatment of Sanders Ⅲ type calcaneal fracture. Methods： Forty-six cases with Sanders Ⅲ type calcaneal fracture were selected and divided into an observation group （treated with tarsal canal space approach combined with universal locking plate） and a control group （treated with traditional “L” shape incision combined with uniaxial locking plate） with 23 cases each. The circumstances of the operation and postoperative recovery were compared between the two groups and analyzed. Results： Compared with the control group， the times for operation， hospital stay， fracture healing and walk recovery were significantly shorter， the recovery situations of B？hler and Gissane angles at 6 month after operation were much better and the incidence of postoperative complications was significantly lower （P<0.05）. Conclusion： The therapy used in the observation group can effectively shorten the recovery time and improve the foot function level.

KEY WORDS calcaneal fracture； tarsal canal space approach； universal locking plate

跟骨作為人體主要的承重跗骨，其骨折的發(fā)生率約占全身跗骨骨折的60%，根據(jù)骨折程度的不同，通常SandersⅢ型跟骨骨折往往需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的“L”形切口復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方式，具有跟骨暴露清楚、便于復(fù)位以及易于內(nèi)固定物置入等特點，但術(shù)后容易發(fā)生切口皮緣壞死、關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳、術(shù)后恢復(fù)不良等情況[1-2]。經(jīng)跗骨竇間隙入路是基于微創(chuàng)和保護血運理念的手術(shù)方式，且微創(chuàng)切口可有效避免傳統(tǒng)“L”形切口的不足，而結(jié)合萬向跟骨鎖定鋼板進行內(nèi)固定，相關(guān)研究表明相比單軸向跟骨鎖定鋼板固定更加牢固，更有利于關(guān)節(jié)復(fù)位[3-5]。我院通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的療效具有一定的優(yōu)勢，因此，特將相關(guān)研究內(nèi)容和結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月—2017年2月收治的46例Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者作為研究對象，其中采用經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療患者23例（觀察組），同期采用傳統(tǒng)“L”形切口聯(lián)合單軸向跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)患者23例（對照組）。納入標準：①有明確外傷史，年齡18～60歲；②經(jīng)CT掃描明確診斷為單側(cè)Sanders Ⅲ型跟骨骨折；③傷后至入院時間<7 d；排除標準：①開放性或病理性骨折；②骨折前肢體感覺功能障礙者；③入院前有其他醫(yī)院治療史者；④合并有其他部位骨折者；⑤無法耐受手術(shù)或因腫脹嚴重短期無法手術(shù)者；⑥未完成隨訪檢查者。觀察組患者年齡22～53歲，平均年齡（35.14±5.67）歲，男性19例，女性4例，高處跌落18例，交通事故5例，Sanders分型：SandersⅢA型13例，Sanders ⅢB型5例，Sanders ⅢC型5例。對照組患者年齡23～55歲，平均年齡（36.08±5.97）歲，男性18例，女性5例，高處跌落16例，交通事故7例，Sanders分型：Sanders ⅢA型12例，Sanders ⅢB型6例，Sanders ⅢC型5例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因以及Sanders分型上差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1）治療方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，抬高患側(cè)，給予冷敷、甘露醇針與七葉皂苷鈉針等消腫治療。觀察組患者采用經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，患者取對側(cè)臥位，氣囊止血帶加壓，以外踝尖向第4跖骨基底處做切口，分離皮下組織保護韌帶，暴露跟骨及其關(guān)節(jié)面，清除血凝塊，撬撥關(guān)節(jié)面復(fù)位，置入鋼板擰入萬向鎖定螺釘。置入前可根據(jù)患者的情況于外踝尖和跟腱后緣連線中點至紅白交界處做一輔助縱行切口。鋼板置入后通過C型臂透視調(diào)整鋼板位置，完成后根據(jù)術(shù)前CT重建影像選擇合適的釘孔和方向擰入萬向鎖定螺釘。透視跟骨形態(tài)滿意后，放置引流條、縫合切口，大紗墊加壓包扎，松開止血帶。對照組患者采用傳統(tǒng)“L”形切口聯(lián)合單軸向跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，患者取對側(cè)臥位，自外踝尖后上方與跟腱后緣連線中點向下做縱行切口至紅白交界處，隨后鈍弧形轉(zhuǎn)折將切口延伸至第5跖骨基底后方約1 cm處，緊貼骨膜掀起皮瓣，保護神經(jīng)及肌腱，暴露跟骨外側(cè)面，把分別在外踝、距骨與骰骨上置入克氏針以拉起皮瓣，掀起跟骨外側(cè)壁，暴露跟骨關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位后置入鎖定鋼板，調(diào)整位置后擰入單軸向鎖定螺釘，透視跟骨形態(tài)滿意后放置引流條、縫合切口。以上兩組均在復(fù)位后評估骨折殘留腔隙大小以決定是否植骨。

2）觀察指標 對兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間、行走恢復(fù)時間、術(shù)后及術(shù)后6個月的B？hler角和Gissane角情況、術(shù)后6個月足功能恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進行比較分析。其中足功能采用Maryland足踝功能評分系統(tǒng)進行評估，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為中，<50分為差。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間以及行走恢復(fù)時間均較對照組明顯縮短；兩組患者術(shù)后B？hler角和Gissane角差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。術(shù)后6個月兩組B？hler角和Gissane角均較同組術(shù)后明顯改善；組間比較，觀察組B？hler角和Gissane角恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。術(shù)后6個月內(nèi)觀察組共發(fā)生并發(fā)癥2例，發(fā)生率為8.70%，2例均為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；對照組共發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為34.78%，其中皮緣壞死3例，切口感染1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例；組間比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

2.2 術(shù)后足功能恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后6個月在足功能評價分布上差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組優(yōu)良率相比對照組明顯提高（P<0.05，表2）。

3 討論

從解剖學上分析，跗骨竇是由距骨和跟骨對合形成的形似錐形的腔隙，其開口較為寬大，內(nèi)口較窄，并分別與底部跟骨的上方、跟骰關(guān)節(jié)的后方、距骨的頸部、距骨體以及距骨外側(cè)突相接，而跟骨的前關(guān)節(jié)面、中關(guān)節(jié)面以及后關(guān)節(jié)面均靠近跗骨竇，以跗骨竇入路可以有效地暴露跟骨的三個關(guān)節(jié)面[6-8]，為手術(shù)提供良好的視野，方便術(shù)者在直視條件下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，避免了傳統(tǒng)“L”形切口術(shù)式對皮瓣的損傷以及術(shù)后可能發(fā)生的皮緣壞死、鋼板外露等嚴重并發(fā)癥，因此，從術(shù)后恢復(fù)上經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

傳統(tǒng)“L”形切口創(chuàng)傷較大，不僅術(shù)后容易導(dǎo)致局部軟組織的腫脹，影響傷口的預(yù)后，并且也極易損傷腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓骨長短肌肌腱，造成術(shù)后足背外側(cè)感覺障礙并影響足功能的恢復(fù)水平。鎖定鋼板作為內(nèi)固定術(shù)的重要組成部分，其臨床應(yīng)用時間較長，既往的臨床研究均證實，鎖定鋼板可通過釘和板之間的螺紋建立較好的穩(wěn)定性，而螺釘較強的抗松動能力可以有效避免鋼板松動和移位，且鎖定鋼板對骨膜損傷小，可為保證局部血運提供條件[9-10]。萬向鎖定鋼板是在傳統(tǒng)單軸向鎖定鋼板基礎(chǔ)上增加了30°自由選擇并鎖定的特點，在對釘孔的選擇上更加靈活，可選擇釘孔附近范圍內(nèi)骨量最大的方向擰入螺釘，加強骨與釘板之間的穩(wěn)定性，在對跟骨關(guān)節(jié)面的支撐力度上更加具有優(yōu)勢。由于跟骨骨折往往會導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)面的增寬，臨床手術(shù)時需通過擠壓復(fù)位擰入螺釘以糾正關(guān)節(jié)面，傳統(tǒng)單軸向螺釘因擰入方向固定不變，因此通常只能向載距突部位擰入1枚螺釘，而萬向鎖定鋼板其螺釘?shù)亩喾轿徽{(diào)整，不僅更易準確向載距突方向擰入螺釘，并且最多可擰入3枚，因此在糾正關(guān)節(jié)面增寬以及有力支撐跟骨后關(guān)節(jié)面方面均具有顯著優(yōu)勢。這也是經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)后較長時期B？hler角和Gissane角恢復(fù)及功能恢復(fù)水平明顯優(yōu)于傳統(tǒng)“L”形切口聯(lián)合單軸向跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的重要原因。

結(jié)合本次研究結(jié)果我們認為，兩種手術(shù)方式均可在術(shù)后有效改善跟骨關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨形態(tài)，但經(jīng)跗骨竇間隙入路結(jié)合萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在改善術(shù)后恢復(fù)以及關(guān)節(jié)功能水平方面優(yōu)勢更加顯著。

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