張春芬 洪小英

[摘要]目的 探討針對性護理干預(yù)在動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年1～10月我院收治的100例動靜脈內(nèi)瘺維持血液透析患者作為研究對象，將2017年1～5月收治的50例患者作為對照組，采用常規(guī)護理；將2017年6～10月收治的50例患者作為觀察組，采用針對性護理干預(yù)。比較兩組患者的一次性穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、下機壓迫止血時間以及患者滿意度。結(jié)果 干預(yù)3個月后，觀察組患者的一次性穿刺成功率（96.0%）高于對照組（82.0%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.0%）低于對照組（14.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的下機壓迫止血時間[（10.58±2.14）min]短于對照組[（11.54±1.76）min]，觀察組患者的滿意度評分[（8.76±1.32）分]高于對照組[（7.90±1.28）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對性護理干預(yù)能夠提高鈍針扣眼穿刺法的一次性穿刺成功率，縮短下機壓迫止血時間，降低相關(guān)并發(fā)癥以及提高患者的滿意度，該方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]針對性護理干預(yù)；鈍針扣眼穿刺法；動靜脈內(nèi)瘺；應(yīng)用效果

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0184-03

[Abstract]Objective To explore the effect of targeted nursing intervention in internal arteriovenous fistulas.Methods A total of 100 cases of arteriovenous fistula and maintenance of hemodialysis treated in our hospital from January to October in 2017 were selected as the study subjects.The 50 patients treated from January to May in 2017 were as control group，who treated with routine nursing.The 50 patients treated from June to October in 2017 were as observation group，who treated with targeted nursing intervention.The success rate of one-time puncture，the rate of complications，the duration of hemostasis and compression，and satisfaction of patients were compared between the two groups.Results The success rate of one-time puncture in the observation group （96.0%） was higher than that in the control group （82.0%），the complication rate in the observation group （2.0%） was lower than that in the control group （14.0%），and the differences were statistically significant （P<0.05）.The duration of hemostasis and compression in the observation group （[10.58±2.14] min） was shorter than that in the control group （[11.54±1.76] min），the satisfaction score of the observation group （[8.76±1.32] points） was higher than that of the control group （[7.90±1.28] points），with a significant differences （P<0.05）.Conclusion Targeted nursing intervention can improve the success rate of one-time puncture with blunt needle buttonhole puncture，shorten the duration of hemostasis and compression，reduce the rate of complications，and improve patient satisfaction.This method is worthy of clinical application.

[Key words]Targeted nursing intervention；Blunt needle buttonhole puncture；Internal arteriovenous fistula；Application effect

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人們生活水平的提高，依賴透析生存并長期存活的慢性腎臟病終末期患者越來越多[1]。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最為理想并長期穩(wěn)定使用的血管通道，被譽為維持性血液透析患者的“生命線”，動靜脈內(nèi)瘺維護的好壞直接關(guān)系其使用壽命，進而影響患者的透析質(zhì)量[2]。保護動靜脈內(nèi)瘺，提高其臨床應(yīng)用效果和價值，減輕患者的身心負擔(dān)，成為醫(yī)護人員關(guān)注的重點。大量研究結(jié)果證實[3-6]，鈍針扣眼穿刺法能夠有效減少血管損傷，降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床上得到了廣泛地應(yīng)用。由于受到不同穿刺者的操作以及患者內(nèi)瘺保護知識和行為欠缺等因素影響，部分患者仍然出現(xiàn)了感染、內(nèi)瘺狹窄、疼痛等并發(fā)癥[6-8]。本研究選取我院收治的100例動靜脈內(nèi)瘺維持血液透析患者作為研究對象，旨在針對鈍針扣眼穿刺法在臨床應(yīng)用過程中存在的問題進行針對性干預(yù)，以期提高其臨床應(yīng)用效果，進而提高護理質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1～10月我院收治的100例動靜脈內(nèi)瘺維持血液透析患者作為研究對象。納入標準：①患者年齡18～65歲；②自體動靜脈內(nèi)瘺且成熟；③規(guī)律透析；④均采用鈍針扣眼穿刺法。排除標準：①合并惡性腫瘤、心肺功能嚴重損傷者；②合并神經(jīng)、精神疾病病史者。將2017年1～5月收治的50例患者作為對照組，將2017年6～10月收治的50例患者作為觀察組。對照組中，男34例，女16例；年齡26～64歲，平均（49.86±4.02）歲；透析齡（35.40±13.40）個月。觀察組中，男33例，女17例；年齡24～65歲，平均（51.24±3.62）歲；透析齡（32.20±11.30）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組患者采取常規(guī)鈍針扣眼穿刺法進行動靜脈內(nèi)瘺穿刺及護理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上對各環(huán)節(jié)采取針對性的護理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1總結(jié)經(jīng)驗，改進鈍針扣眼穿刺法操作流程 在總結(jié)以往穿刺經(jīng)驗及尋找并發(fā)癥發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻，重新修訂操作流程。嚴格遵循“三同”原則，即同進針點、同進針角度和同進針深度。對每位患者的穿刺情況和透析情況做好詳細的護理記錄，以便使不同穿刺者了解患者內(nèi)瘺穿刺情況。由于不能保證每位患者每次均有同一名護士進行內(nèi)瘺穿刺，因此還應(yīng)充分發(fā)揮患者在穿刺過程中的作用。使患者牢記首次穿刺時的肢體擺放位置、穿刺時的感受和下機壓迫止血情況，并在穿刺前向護士反饋。感染是動靜脈內(nèi)瘺中最常見的并發(fā)癥[9]，因此需要嚴格執(zhí)行各環(huán)節(jié)的無菌操作，尤其是在扣眼去除過程中。

1.2.2護理人員操作培訓(xùn)及考核 成立鈍針扣眼穿刺法質(zhì)控小組，由護士長擔(dān)任組長，組織護理人員對改進后的操作規(guī)程進行學(xué)習(xí)并考核。要求每1位護理人員均能熟練掌握鈍針扣眼穿刺的要點，注意嚴格無菌操作，規(guī)范進針方法和角度，規(guī)范下機壓迫止血方法，通過語言和非語言行為減輕患者的疼痛等不適感，提高患者的滿意度。

1.2.3患者自我護理指導(dǎo) 告知患者動靜脈內(nèi)瘺在疾病治療中的重要作用，鼓勵患者主動參與到動靜脈內(nèi)瘺扣眼的自我護理中。拔針后20～30 min可拆去紗布球，若此時穿刺口仍有滲血，應(yīng)繼續(xù)用紗布球按壓，力度以不出血且能感受到穿刺口有血管震動感為宜[10]。貼住穿刺口的止血貼應(yīng)保持干燥清潔，拔針后24 h可拆除。指導(dǎo)患者在日常居家生活中注意保持扣眼處的清潔干燥，告知患者盡量不要使用造瘺側(cè)肢體抬舉重物。

1.3觀察指標及評價標準

干預(yù)3個月后，比較兩組患者的一次性穿刺成功率、下機壓迫止血時間、并發(fā)癥發(fā)生率以及患者滿意度。一次性穿刺成功率=一次性穿刺成功例數(shù)/總例數(shù)×100%，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%，患者的滿意度采用自行設(shè)計的調(diào)查表進行調(diào)查，共10個條目，包括護理操作、健康指導(dǎo)等方面，滿意為1分，不滿意計0分，得分越高，表明患者的滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一次性穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的比較

干預(yù)3個月后，觀察組患者的一次性穿刺成功率（96.0%）高于對照組（82.0%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.0%）低于對照組（14.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者下機壓迫止血時間、滿意度評分的比較

干預(yù)3個月后，觀察組患者的下機壓迫止血時間短于對照組，觀察組患者的滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

鈍針扣眼穿刺法被美國腎病學(xué)會推薦為防止內(nèi)瘺阻塞和血管瘤形成的最佳方法，并得到美國腎病基金會血管路徑臨床指南明確推薦[11]。國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)做了大量的研究和實踐，證實鈍針扣眼穿刺法能夠有效地減少動靜脈內(nèi)瘺穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥[12]。研究顯示[13]，專人與非專人進行鈍針扣眼穿刺，其臨床效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這在一定程度上也緩解了護士人力資源欠缺的壓力。鈍針扣眼穿刺法具有患者痛苦小、對血管條件要求相對較低等特點，在透析治療中得到了廣泛應(yīng)用，但仍然存在感染、內(nèi)瘺狹窄等并發(fā)癥[14-15]。

本研究在總結(jié)我院之前開展動靜脈內(nèi)瘺鈍針扣眼穿刺法的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，查閱大量文獻資料，對操作過程中的某些細節(jié)和要點進行了針對性的改進。干預(yù)3個月后，觀察組患者的一次性穿刺成功率高于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示針對性的護理干預(yù)能夠有效地提高鈍針扣眼穿刺法的穿刺成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[16-19]。通過對操作過程進行規(guī)范，提高了穿刺效果。此外，通過給予患者相關(guān)自我護理知識，不但有利于保護內(nèi)瘺及扣眼，在避免了引起并發(fā)癥危險的同時，也有助于提高一次穿刺成功率。干預(yù)3個月后，觀察組患者的下機壓迫止血時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這在一定程度上減輕了護士的工作負擔(dān)。觀察組患者的滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這可能與穿刺效果的提高，以及在操作過程中護士注重給予患者人文關(guān)懷，減輕患者心理負擔(dān)有關(guān)系。

綜上所述，針對性的護理干預(yù)能夠有效提高動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用效果，同時還能在一定程度上減輕護理工作負擔(dān)。醫(yī)護人員在臨床實踐中應(yīng)尋找影響鈍針扣眼穿刺法應(yīng)用效果的因素，并進行針對性改進，提高自身護理操作水平，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻]

[1]孫京華，史靈芝，劉秉誠，等.40例長期行血液透析濾過治療的終末期腎病患者生存質(zhì)量分析[J].臨床腎臟病雜志，2017，17（12）：735-739.

[2]劉月英，陳艷梅，李遠征，等.品管圈在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用效果[J].河北醫(yī)藥，2014，36（4）：610-611.

[3]熊玉婉，王琳，謝愛華，等.鈍針扣眼穿刺方法在血液透析患者難穿刺內(nèi)瘺中的應(yīng)用效果評價[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016， 37（8）：2055-2056.

[4]吳仲華.鈍針扣眼穿刺技術(shù)在維持性血透病人動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（4）：755-758.

[5]陳林，曹曉翼，石梅，等.兩種穿刺法在血液透析動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].護理研究，2016，30（8）：967-969.

[6]趙海珠，黃海萍，方少樣，等.鈍針扣眼穿刺法在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志，2016， 33（8）：65-67.

[7]呂海蓮，彭小梅，劉園園，等.向心鈍針扣眼法穿刺對減少自體動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤的效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2016，9（8）：739-741.

[8]Van-Loom MM，Goouaerts T，Kessels AGH，et al.Buttonhole needling of haemodialysis arteriovenous fistulae results in less complications and interventions compared to the rope-ladder technique[J].Nephrol Dial Transplant，2010，25（1）：225-230.

[9]Razeghi E，Pazoki M，Ahmadi F，et al.Relation between pulmonary function and inflammatory biomarkers in hemodialysis patients[J].Ren Fail，2012，34（1）：24-27.

[10]梁麗英.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺壓迫止血方法效果比較[J].齊魯護理雜志，2011，17（13）：95.

[11]徐紅艷，王其玉，柯洪麗.鈍針扣眼穿刺法在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺保護中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014， 39（8）：1150-1152.

[12]鄒麗華，楊柳.三種內(nèi)瘺穿刺法在血液透析患者中的應(yīng)用效果比較[J].齊魯護理雜志，2015，21（14）：20-22.

[13]羅連華，連敏玲，湯光化.專人和非專人穿刺對動靜脈內(nèi)瘺扣眼形成的對比觀察[J].中國衛(wèi)生標準管理，2017，8（18）：72-74.

[14]田婧，郝艷華.不同穿刺方法對預(yù)防自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的效果觀察[J].臨床合理用藥，2017，10（6）：18-19.

[15]Chow J，Rayment G，San MS，et al.A randomised controlled trial of buttonhole cannulation for the prevention of fistula access complications[J].J Renal Care，2011，37（2）：85-93.

[16]薛穎芝，夏虹，顧美紅，等.改良扣眼穿刺法在血液透析動-靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（22）：2784-2785.

[17]吳仲華.鈍針扣眼穿刺技術(shù)在維持性血透病人動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（4）：755-758.

[18]萬國琳，龍榮芳，李靜.鈍針扣眼穿刺法在血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺中的觀察與研究[J].實用糖尿病雜志，2017， 13（4）：38-39.

[19]吳緒紅，詹云鳳.血液透析患者難穿刺內(nèi)瘺中鈍針扣眼穿刺方法的應(yīng)用效果[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（14）：101-102.