孫銘 劉葉偉 孫逸君 武文斌 于淑軍

[摘要]目的 通過對血液透析（HD）及腹膜透析（PD）的尿毒癥患者治療前后血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） 、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）變化的分析，探討兩種不同血液凈化方式對尿毒癥患者甲狀腺相關(guān)激素水平的影響。方法 選取2011年1月～2014年12月濰坊市益都中心醫(yī)院及威海市中醫(yī)院腎內(nèi)科收治的108例尿毒癥患者作為研究對象，根據(jù)患者及家屬意愿分為HD組（59例）和PD組（49例），分別于開始進(jìn)行透析前和透析6個月后清晨抽取靜脈血，檢測血清FT3、FT4、TSH的濃度。結(jié)果 HD組治療前后的血清FT3、FT4、TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PD組治療后的血清FT3水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；PD組治療后的血清FT3水平高于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PD組治療后的血清FT4水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且PD組治療后的血清FT4水平低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PD組治療前后的血清TSH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 HD對尿毒癥患者甲狀腺相關(guān)激素水平?jīng)]有明顯的影響，PD可以使血清FT3的水平升高，在一定程度上減少低T3的危害，同時也帶來FT4水平下降的問題，兩種不同的治療方法對甲狀腺-垂體反饋回路無影響。

[關(guān)鍵詞]血液透析；腹膜透析；尿毒癥；甲狀腺激素

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0067-03

[Abstract]Objective To investigate the changes of free triiodothyronine （FT3），free thyroxine （FT4），and thyroid stimulating hormone （TSH） in uremic patients undergone hemodialysis （HD） and peritonial dialysis （PD） to explore the influence of two different blood purification methods on thyroid related hormones.Methods From January 2011 to December 2014，108 patients in Department of Nephrology，Weifang Yidu Central Hospital and Weihai Traditional Chinese Medicine Hospital were selected as the subjects，and divided into HD group （59 cases） and PD group （49 cases） according to the patients′ and their families′ wills.The venous blood samples at the early morning were collected before dialysis and 6 months after dialysis in order to detect the concentrations of serum FT3，F(xiàn)T4，and TSH.Results There was no significant difference in FT3，F(xiàn)T4，and TSH levels between before and after treatment in HD group （P>0.05）.The level of serum FT3 in PD group after therapy was significantly higher than that before treatment，the difference was statistically significant （P<0.01）.After therapy，the level of serum FT3 in PD group was higher than that in HD group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The level of serum FT4 in PD group was lower than that before treatment with a statistical difference （P<0.05）.The level of serum FT4 in PD group was lower than that in HD group after therapy （P<0.05）.For serum TSH levels between before and after treatment in PD group，no significant difference was displayed （P>0.05）.Conclusion HD has no significant effect on thyroid-related hormone levels in patients with uremia.PD can increase serum FT3，reduce the harm of T3 in low level to a certain extent，and also lead to a decrease of FT4.The two different therapeutic methods have no impact on thyroid-pituitary feedback circuit.

[Key words]Hemodialysis；Peritoneal dialysis；Uremia；Thyroid hormone

近年來隨著血液凈化技術(shù)的飛速發(fā)展，尿毒癥患者的生存期及生存質(zhì)量有了明顯改善，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥和病死率仍然較高，不同血液凈化方式對尿毒癥患者甲狀相關(guān)腺激素水平的影響及機(jī)制眾說紛紜，尚無定論[1-2]。本文觀察對比了血液透析（HD）及腹膜透析（PD）患者甲狀腺相關(guān)激素的變化，旨在探討尿毒癥患者不同血液凈化方式對甲狀腺相關(guān)激素水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2014年12月濰坊市益都中心醫(yī)院及威海市中醫(yī)院腎內(nèi)科收治的108例尿毒癥患者作為研究對象，依據(jù)患者的血管條件、經(jīng)濟(jì)狀況、當(dāng)?shù)亟煌ū憬莩潭取€人意愿等給予患者血液凈化方式的建議，由患者及家屬最終決定血液凈化方式，并簽署知情同意書，分為PD組和HD組。PD組49例，男32例，女17例；年齡35～60歲，平均52.3歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎損害16例，梗阻性腎病1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，多囊腎4例，原因不明5例。HD組59例，男39例，女20例；年齡37～64歲，平均54.4歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎損害19例，梗阻性腎病2例，慢性間質(zhì)性腎炎3例，多囊腎2例，原因不明6例。所有患者均排除合并惡性腫瘤及原發(fā)內(nèi)分泌疾病，亦未服用影響甲狀腺激素的藥物。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究取得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2方法

所有患者均進(jìn)行了優(yōu)質(zhì)蛋白飲食的宣教，高血壓患者采用ACEI及CCB類藥物管理血壓及骨化三醇、促紅細(xì)胞生成素等常規(guī)治療。HD組行常規(guī)HD，采用德國B/BRAUN Dialog透析機(jī)，F(xiàn)6聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml。每周3次，每次4 h。PD組常規(guī)行持續(xù)性非臥床腹膜透析，透析液由美國Baxter公司提供，用2.5%透析液2000 ml每日4次交換（白天3次，每次保留4 h，夜間1次，保留12 h）。

1.3觀察指標(biāo)

患者于HD、PD治療前及治療6個月后，清晨抽空腹靜脈血，使用羅氏Cobas e601免疫分析儀采用化學(xué)發(fā)光法測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH），試劑由羅氏公司和德國BOEHRINGER公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療后HD組的血清FT3、TSH水平較治療前有所下降，F(xiàn)T4水平有所上升，但治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后PD組血清FT3水平明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；血清FT4水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），血清TSH水平較治療前有所上升，但治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后PD組的血清FT3水平高于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后PD組的血清FT4水平低于HD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后PD組的血清TSH水平高于HD組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

甲狀腺是人體內(nèi)調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能的最重要的腺體之一，可對人體的各種能量的需求做出反應(yīng)。這個過程受控于兩個基本機(jī)制。①基于促甲狀腺激素的反饋回路，甲狀腺激素由甲狀腺分泌，受垂體前葉的促甲狀腺激素的調(diào)節(jié)，促甲狀腺激素又受下丘腦促甲狀腺激素釋放激素的調(diào)控[1]，組成了對于甲狀腺分泌調(diào)節(jié)的敏感高效的保護(hù)。②基于甲狀腺外發(fā)生的T4轉(zhuǎn)化為T3的多少，在正常情況下，80%的T4在外周組織中經(jīng)脫碘酶的作用而脫碘，其中 45% 的T4由 5′-脫碘酶催化外環(huán)脫碘形成T3[3]，使得在緊急狀況下，例如非甲狀腺疾病時，組織中促甲狀腺激素釋放激素可發(fā)生迅速調(diào)整，而肝臟、腎臟是提供大部分脫碘酶的器官[4]。甲狀腺相關(guān)激素水平異常是尿毒癥患者常見的內(nèi)分泌紊亂[2]，臨床表現(xiàn)為血清FT3水平降低，稱為低T3綜合征[4-5]，F(xiàn)T4水平正?；蚪档?。目前不同血液凈化方式對尿毒癥患者甲狀腺相關(guān)激素水平的影響研究較少。

本研究結(jié)果提示，尿毒癥患者的甲狀腺相關(guān)激素水平較正常值低，PD、HD組透析前后的TSH水平變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示尿毒癥患者存在甲狀腺功能異常，但甲狀腺-垂體反饋回路未受損傷，兩種不同的治療方法也對回路無影響，與以往的報道相一致[5-6]。

目前認(rèn)為尿毒癥患者低T3綜合征[7-8]的發(fā)生可能有多種原因：①由于蛋白的攝入不足及消耗增多，導(dǎo)致低蛋白血癥，游離的甲狀腺激素增多，從而腎小球?yàn)V過丟失的甲狀腺激素增多[9]；②在腎小球?yàn)V過率增加的同時，腎小管重吸收減少，T3與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白復(fù)合物也隨尿排出增多，可以加劇低T3綜合征的發(fā)生；③機(jī)體代償性減少T3分泌以減少蛋白質(zhì)分解[10-11]；④機(jī)體攝入含碘物質(zhì)不能充分排出，而碘潴留可損傷甲狀腺體細(xì)胞，使5′-脫碘酶生物活性降低，導(dǎo)致T4向T3的轉(zhuǎn)化受阻，T3 生成減少[11]；⑤透析過程中T3、T4通過透析膜轉(zhuǎn)運(yùn)至透析液中[12]；⑥尿毒癥毒素干擾絡(luò)氨酸與碘的結(jié)合從而干擾甲狀腺激素的合成[13]；⑦慢性腎衰竭患者體內(nèi)有大量的肌酐、尿素氮、吲哚類蓄積[14-15]，對T4轉(zhuǎn)化為T3產(chǎn)生影響。本研究結(jié)果顯示，治療后PD組患者的血清FT3水平高于治療前（P<0.05），亦高于治療后HD組的血清FT3水平（P<0.05）；治療后PD組患者的血清FT4水平低于治療前（P<0.05），低于治療后HD組的血清FT4水平（P<0.05），提示PD可改善低T3水平的狀態(tài)。同時提示T3水平升高的同時T4水平降低，究其原因可能與PD大分子物質(zhì)清除作用較強(qiáng)，使潴留的含碘物質(zhì)清除增加，5′-脫碘酶生物活性增強(qiáng)，從而T4向T3的轉(zhuǎn)化增多，另外PD清除作用增強(qiáng)的同時蛋白丟失較多又使甲狀腺結(jié)合蛋白下降，致T4降低。

綜上所述，HD對尿毒癥患者的FT3、FT4、TSH水平?jīng)]有明顯的影響，PD可以使血清FT3的水平升高，在一定程度上減少低T3的危害，同時也使FT4水平降低，但兩種不同的治療方法對甲狀腺-垂體反饋回路無影響。

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