許俊 馮志鵬 馬燕 騰紹樺 王蔭琪 龍曉娜 彭紅英

[摘要] 目的 探討高頻超聲（HF）對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的診斷價(jià)值，并分析其與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。 方法 回顧性分析2014年6月～2017年6月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診，符合2010美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)的RA患者45例，同期選擇至少一個(gè)滑膜炎表現(xiàn)，但不符合2010 ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)的非RA患者45例作為對(duì)照。高頻超聲觀察兩組患者28個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)和骨侵蝕，并對(duì)上述4項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行半定量評(píng)分（0～3分），28個(gè)關(guān)節(jié)評(píng)分的總和即為超聲評(píng)分，比較兩組患者的超聲評(píng)分差異。同時(shí)檢測患者的類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR），采用Spearman相關(guān)分析超聲評(píng)分與上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。 結(jié)果 ①與非RA組比較，RA組超聲評(píng)分的4項(xiàng)指標(biāo)關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號(hào)、骨侵蝕評(píng)分以及超聲評(píng)分均明顯升高（P < 0.05）；②與非RA組比較，RA組的RF值、抗CCP值、CRP和ESR亦明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；③非RA組的超聲評(píng)分與RF、抗CCP、CRP和ESR均無明顯相關(guān)性（P > 0.05），而RA組的超聲評(píng)分與RF、抗CCP和ESR成正相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 高頻超聲可觀察到RA患者的早期病變，并與RF、抗CCP、CRP和ESR實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有顯著正相關(guān)性，可作為診斷早期RA的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 超聲；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；早期診斷；相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0093-04

Correlation study of high frequency ultrasonography in early diagnosis and laboratory index of rheumatoid arthritis

XU Jun FENG Zhipeng MA Yan TENG Shaohua WANG Yinqi LONG Xiaona PENG Hongying

Department of Nephrotic Rheumatism， the Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University， Guizhou Province， Guiyang 550014， China

[Abstract] Objective To explore the value of early diagnosis of high frequency ultrasound （HF） on rheumatoid arthritis （RA）， and analyze its correlation with the laboratory index. Methods Forty-five cases of RA [according to 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism （ACR/EULAR） classification criteria] treated in the Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University and Affiliated Hospital of Guizhou Medical University from June 2014 to June 2017 were analyzed retrospectively. During the same period， 45 cases with at least one joint synovitis， not diagnosed with RA were selected as non-RA control group. HF was used to observe 28 joints in both group， including hydrops articuli， synovial thickness， blood flow signals and bone erosion， and the 4 indicators were semi quantitative scored （0-3 scores）. The ultrasonic scores were the sum of 28 joints， then the ultrasonic scores of 2 groups were compared. At the same time， rheumatoid factor （RF）， anti cyclic citrullinated peptide antibody （anti-CCP）， CRP and erythrocyte sedimentation rate （ESR） were detected. Spearman correlation analysis was used to evaluate the correlation between ultrasonic scores and the laboratory indices. Results ①Compared with non-RA group， joint effusion， synovial thickness， blood flow signals， bone erosion and ultrasonic scores of RA group were increased significantly （P < 0.05）； ②compared with non-RA group， the RF， anti-CCP， CRP and ESR of RA group were also significantly increased （P < 0.05）； ③in non-RA group there was no significant correlation of the ultrasonic scores with RF， anti-CCP， CRP and ESR （P > 0.05）， while the ultrasound scores in RA group were positively correlated with RF， anti-CCP and ESR （P < 0.05）. Conclusion HF can detect early lesions in RA diagnosis， and has a significantly positive correlation with laboratory indices as RF， anti-CCP， CRP and ESR. It can be used as an effective method for RA early diagnosis.

[Key words] Ultrasound； Rheumatoid arthritis； Early diagnosis； Correlation

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)慢性非化膿性滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病，病程早期即會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥、骨質(zhì)破壞甚至關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。若不能及時(shí)早期診斷和治療，會(huì)造成不同程度的殘疾。目前對(duì)早期RA的診斷并非易事，部分不典型的早期患者或血清學(xué)陰性的患者常常被誤診、漏診[1-2]。研究表明，高頻超聲（HF）在RA早期可觀察到關(guān)節(jié)骨、軟骨和滑膜軟組織病變，為RA的早期診斷提供了重要線索[3-4]。然而，國內(nèi)較少有研究以難以鑒別的早期滑膜炎為對(duì)照，對(duì)RA患者的28個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)性超聲評(píng)分。本研究應(yīng)用HF對(duì)RA患者的28個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察，同時(shí)檢測RA相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，旨在探討HF對(duì)早期RA的診斷作用，以及其與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性篩選2014年6月～2017年6月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科就診RA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①《2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類標(biāo)準(zhǔn)》[5]，即關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)檢查、急性期反應(yīng)和病程評(píng)分相加≥6分（最高10分）；②年齡>18歲；③同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷或感染等因素引起的關(guān)節(jié)腫痛；②不配合本研究或隨訪期間失訪。本研究共納入早期RA患者45例（定義為RA組）；同期選擇至少一個(gè)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，但不符合2010 ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)的非RA患者45例（定義為非RA組），包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎26例，骨性關(guān)節(jié)炎15例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例。其中，RA組男17例，女28例；年齡31～85歲，平均（59.49±13.72）歲；病程6.0～30.0個(gè)月，平均（19.20±7.17）個(gè)月。非RA組男22例，女23例；年齡26～79歲，平均（55.16±17.57）歲；病程5.0～30.0個(gè)月，平均（19.58±7.55）個(gè)月。兩組患者在性別、年齡及病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加試驗(yàn)的患者均簽署書面知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲評(píng)分 參照Hartung等[6]、Szkudlarek等[7]闡述的超聲半定量評(píng)分法，采用Philips iU 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz?；颊呷∈孢m體位，充分暴露受檢關(guān)節(jié)，分別掃查兩組患者28個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)和骨侵蝕。檢查的關(guān)節(jié)包括雙側(cè)第1～5近端指間關(guān)節(jié)、第1～5掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。根據(jù)表1的具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行4項(xiàng)觀察指標(biāo)的半定量評(píng)分（0～3分），然后28個(gè)關(guān)節(jié)評(píng)分的總和即為超聲評(píng)分。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo) 抽取三組患者的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）試劑盒（武漢華美），酶標(biāo)儀（Thermo公司）測定血清中類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，超聲評(píng)分與RA相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分析采用Spearman相關(guān)性分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲評(píng)分分析

RA組關(guān)節(jié)積液范圍0～12分，滑膜厚度范圍1～13分，滑膜內(nèi)血流信號(hào)范圍0～11分，骨侵蝕范圍0～9分；超聲評(píng)分范圍1～30分。與非RA組比較，RA組的關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號(hào)、骨侵蝕以及超聲評(píng)分均明顯升高（P < 0.05），見表2。典型患者的超聲改變見圖1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

RA組RF范圍5.00～320.00 U/mL，anti-CCP范圍0.11～352.90 RU/mL，CRP范圍9.00～90.00 mg/mL；ESR范圍9.00～140.00 mm/h。與非RA組比較，RA組RF、anti-CCP、CRP和ESR值均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 超聲評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

由表4看出，非RA組超聲評(píng)分與RF、anti-CCP、CRP和ESR均無明顯相關(guān)性（P > 0.05），而RA組超聲評(píng)分與RF、anti-CCP、CRP和ESR均成正相關(guān)（P < 0.05），且超聲評(píng)分與RF的相關(guān)性優(yōu)于其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為主要特征的自身免疫性疾病，早期臨床表現(xiàn)多種多樣，容易發(fā)生漏診、誤診。若不及時(shí)診治，可導(dǎo)致軟骨和骨破壞，造成不可逆的骨關(guān)節(jié)損害。發(fā)病第1年是該病進(jìn)展最快的階段，此期存在一個(gè)短暫的治療窗，此時(shí)病變是可逆的。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后與治療時(shí)機(jī)緊密相關(guān)，早診斷、早干預(yù)能有效控制病情，防止疾病進(jìn)展[8-9]。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究證明高頻超聲在RA早期診斷中具有重要作用。董霞等[10]對(duì)30例早期RA患者分別行X線檢查和高頻超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高頻超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)和指關(guān)節(jié)滑膜增厚的陽性率分別為77.5%和72.9%，而X線基本觀察不到滑膜的改變，表明高頻超聲能夠在早期發(fā)現(xiàn)RA患者的關(guān)節(jié)病變。于靜等[11]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)正常對(duì)照組和早期模型組進(jìn)行超聲及磁共振檢查對(duì)比，結(jié)果以病理檢查為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)早期RA主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液增多及滑膜增厚，并且超聲檢查與MRI檢查對(duì)早期RA病變的診斷符合率較高，尤其在檢查關(guān)節(jié)積液上甚至優(yōu)于MRI。楊銀廣等[12]發(fā)現(xiàn)高頻超聲可較好地顯示RA腕關(guān)節(jié)病變，并在治療后可明顯觀察到滑膜厚度、血流型號(hào)指標(biāo)的改善，認(rèn)為其在RA的診斷和治療中有較高的臨床價(jià)值。本研究通過對(duì)RA早期患者和非RA患者行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)RA患者的關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、血流信號(hào)、骨侵蝕以及超聲評(píng)分均明顯高于非RA組。結(jié)果提示與其他滑膜炎比較，RA疾病早期就會(huì)出現(xiàn)滑膜水腫和纖維蛋白原沉積現(xiàn)象，使得關(guān)節(jié)邊緣滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液，如果得不到有效的控制，會(huì)造成軟骨和骨的侵蝕、破壞和缺失[13-14]。

臨床上，RF、anti-CCP、CRP和ESR常用于評(píng)估RA患者活動(dòng)的血清學(xué)標(biāo)志物，在早期RA診斷過程中具有較高的特異性和敏感性[15-17]。鄭剛等[18]發(fā)現(xiàn)CCP對(duì)RA診斷的敏感度為80.2%，特異度為94.8%，并且CCP在RA的非常早期、早期、中晚期隨著疾病的進(jìn)展，其檢測值有增高的趨勢。本研究顯示，RA組中RF、anti-CCP、CRP和ESR均高于非RA組，并且RA組的超聲評(píng)分與這4項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均成正相關(guān)，而非RA組的超聲評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯相關(guān)性，提示超聲評(píng)分與RA活動(dòng)指標(biāo)具有良好的一致性。然而，也有研究顯示RA組與非RA組比較CRP、SR水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP診斷敏感度僅為52.2%，ESR診斷特異度僅為50.5%，認(rèn)為CRP和SR診斷性能差，僅可作為疾病進(jìn)展輔助參考，聯(lián)合檢測以上指標(biāo)對(duì)RA的診斷更具臨床意義[19]。為了提高RA早期診斷率，部分研究嘗試聯(lián)合RF、CCP、ESR及CRP，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合上述指標(biāo)診斷RA的靈敏度達(dá)到95.0%，明顯高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測[20]。

本研究通過高頻超聲和血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行聯(lián)合檢測，也發(fā)現(xiàn)在一定程度上能較全面地反映RA疾病的嚴(yán)重程度，提高檢出率。

綜上所述，高頻超聲可顯示關(guān)節(jié)滑膜厚度、積液程度、滑膜內(nèi)血流信號(hào)、骨侵蝕等關(guān)節(jié)變化，并與RA相關(guān)的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)RF、anti-CCP、CRP和ESR具有正相關(guān)性，可作為診斷早期RA的有效方法。

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（收稿日期：2017-12-15 本文編輯：張瑜杰）