梁楠楠 林琳 郗軼楠 李海澤

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）水平變化及預(yù)后的影響。 方法 回顧性分析2014年6月～2016年6月于唐山弘慈醫(yī)院婦產(chǎn)科接受治療的113例子宮肌瘤患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)式不同進(jìn)行分組，觀察組57例予以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，對(duì)照組56例予以傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。比較兩組手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前與術(shù)后2 d的血清IGF-Ⅰ、TSGF水平以及術(shù)后1年子宮形態(tài)、月經(jīng)轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量較低，住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后2 d兩組血清IGF-Ⅰ和TSGF水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1年觀察組子宮形態(tài)與月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1年觀察組復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 予以子宮肌瘤患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低其血清IGF-Ⅰ和TSGF水平。

[關(guān)鍵詞] 子宮肌瘤；傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)；腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ；腫瘤特異性生長(zhǎng)因子；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（b）-0058-04

Effect of laparoscopic myomectomy on serum levels change of IGF-Ⅰ， TSGF and prognosis in patients with uterine fibroids after operation

LIANG Nannan1 LIN Lin1 XI Yi′nan2 LI Haize3

1.Department of Gynaecology and Obstetrics， Tangshan Hongci Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China； 2.Department of Gynaecology and Obstetrics， Tangshan People′e Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China； 3.Department of Ultrasound， Tangshan Hongci Hospital， Hebei Province， Tangshan 063000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of laparoscopic myomectomy on the levels change of serum insulin-like growth factor-Ⅰ（IGF-Ⅰ）， tumor specific growth factor （TSGF） and prognosis in patients with uterine fibroids after operation. Methods The clinical data of 113 uterine fibroids patients treated in the Department of Obstetrics and Gynecology in Tangshan Hongci Hospital from June 2014 to June 2016 were analyzed retrospectively and grouped according to different methods of operation， the observation group （57 cases） receiving laparoscopic myomectomy， and the control group （56 cases） receiving traditional laparotomy. The surgical conditions， complications， the levels of serum IGF-Ⅰ and TSGF before and 2 d after operation and the uterine morphology， menstrual outcome， recurrence conditions 1 year after the operation of two groups were compared. Results Compared with the control group， the blood loss in the observation group was lower， the time of hospitalization， the duration of anal exhaust and the time of getting out of bed were shorter， and the differences were statistically significant （P < 0.01）.The incidence of postoperative complications in the observation group was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum IGF-Ⅰ and TSGF after 2 d of operation in two groups were lower than those before the operation， and the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The proportion of uterine morphology and menstruation turning to normal in the observation group was higher than that in the control group in the 1 year after the operation， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was insignificant difference in the recurrence rate between the observation group and the control group in the 1 year after the operation （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic myomectomy in patients with uterine fibroids can significantly reduce the incidence of complications， promote the recovery of patients， and reduce the serum levels of IGF-Ⅰ and TSGF.

[Key words] Uterine fibroids； Traditional open surgery； Laparoscopic myomectomy； IGF-Ⅰ； TSGF； Prognosis

子宮肌瘤（Uterinemyoma，UM）為女性生殖器官常見(jiàn)良性腫瘤疾病，發(fā)病率占5%～50%，隨著患者病程延長(zhǎng)，肌瘤可逐漸增大，并且存在癌變風(fēng)險(xiǎn)，需予以及時(shí)治療[1-2]。臨床常依據(jù)患者臨床癥狀、有無(wú)生育需要與肌瘤數(shù)目、部位、大小等綜合選擇治療方案，對(duì)伴隨明顯癥狀、有生育意愿與肌瘤體積大、生長(zhǎng)快、處于漿膜下或肌壁間且無(wú)惡變患者常采取子宮肌瘤剔除術(shù)治療[3]。開(kāi)腹子宮肌瘤剝除術(shù)雖能夠有效剝除肌瘤，改善患者臨床癥狀，但出血量較多、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，影響患者預(yù)后。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)為一種新興微創(chuàng)術(shù)式，梁向華[4]研究指出，其具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、出血量少等微創(chuàng)術(shù)式共有優(yōu)勢(shì)，且對(duì)子宮功能無(wú)明顯影響。本研究回顧性分析113例子宮肌瘤患者臨床資料，旨在進(jìn)一步觀察腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)其術(shù)后血清IGF-Ⅰ、TSGF水平變化及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年6月～2016年6月于唐山弘慈醫(yī)院婦產(chǎn)科接受治療的113例子宮肌瘤患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)式不同進(jìn)行分組，觀察組57例，對(duì)照組56例。觀察組年齡24～51歲，平均（37.14±4.36）歲；肌瘤多發(fā)患者39例，單發(fā)患者18例；肌瘤位置：肌壁間34例，漿膜下23例；肌瘤直徑3～10 cm，平均（6.68±1.27）cm。對(duì)照組年齡26～50歲，平均（36.79±4.56）歲；肌瘤多發(fā)患者40例，單發(fā)患者16例；肌瘤位置：肌壁間35例，漿膜下21例；肌瘤直徑3～9 cm，平均（6.54±1.38）cm。兩組肌瘤直徑、年齡、肌瘤位置等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[5]中子宮肌瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)宮腔鏡、超聲檢查證實(shí)；②子宮肌瘤數(shù)目≤3個(gè)；③肌壁間或者漿膜下肌瘤；④肌瘤直徑3～10 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤惡性癌變者；②巨大子宮肌瘤、特殊位置肌瘤、腹腔粘連及過(guò)度肥胖者；③存在手術(shù)禁忌證者；④并發(fā)惡性腫瘤及嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 予以腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)：氣管插管全麻、膀胱截石位，陰道內(nèi)置入舉宮器利于術(shù)中暴露肌瘤位置；施行常規(guī)3孔法：于臍部上緣約2 cm處做一長(zhǎng)10 mm左右的橫行切口，以氣腹針穿刺，創(chuàng)建CO2人工氣腹，并以10 mm Trocar進(jìn)行穿刺，放入腹腔鏡；并在患者左右兩側(cè)下腹行切口，放置10 mm或5 mm Trocar作為副操作孔，放入把持鉗及超聲刀；觀察腹腔是否存在粘連、大網(wǎng)膜與肝膽腸管有無(wú)異常以及肌瘤位置、數(shù)目、大小等情況；對(duì)瘤蒂較細(xì)漿膜下肌瘤直接以超聲刀電凝切斷并摘除瘤體，創(chuàng)面施行電凝止血；對(duì)瘤蒂較粗漿膜下肌瘤則切開(kāi)肌瘤表面假包膜，取出瘤體，創(chuàng)面以0號(hào)可吸收線行8字縫合；對(duì)肌壁間肌瘤，切開(kāi)肌瘤突出最為明顯部位，采用穿刺針穿刺進(jìn)入子宮肌層，于肌瘤附近注射10 U垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：151102），以電凝鉤電凝并切開(kāi)肌瘤表面假包膜，充分顯露瘤體，應(yīng)用有齒鉗鉗夾牽引瘤體，鈍性分離開(kāi)假包膜，完整剝出肌瘤，以粉碎器旋切后從右下腹切口取出；若患者合并附件病變與盆腔粘連，則依據(jù)具體情況腹腔鏡下一并處理；于剝離術(shù)完成后采用生理鹽水仔細(xì)沖洗腹腔，確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)出血后，取出相關(guān)手術(shù)器械，排空CO2氣體，關(guān)閉腹壁切口，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。

1.3.2 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉，做下腹正中切口，依次分離各層組織，進(jìn)入腹腔，觀察腹腔是否存在粘連與肌瘤位置、數(shù)目、大小等情況，剔除肌瘤，縫合切口，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。兩組均有同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組手術(shù)情況，如術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等；②對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、尿潴留、性功能障礙、盆腔粘連等；③對(duì)比兩組患者的血清腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）水平及胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）水平。術(shù)前及術(shù)后2 d采集兩組清晨空腹靜脈血4 mL，以離心機(jī)（長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司，TXK4），離心半徑8 cm，3000 r/min離心5 min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）水平，生化光電比色法測(cè)定血清腫瘤特異性生長(zhǎng)因子（TSGF）水平，試劑盒均購(gòu)于湖南新大陸生物技術(shù)有限公司。④術(shù)后隨訪1年，觀察兩組子宮形態(tài)、月經(jīng)轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量較低，住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.26%）低于對(duì)照組（19.64%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 血清IGF-Ⅰ、TSGF水平

術(shù)前兩組血清IGF-Ⅰ、TSGF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后2 d兩組血清IGF-Ⅰ、TSGF水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 子宮形態(tài)、月經(jīng)轉(zhuǎn)歸及復(fù)發(fā)情況

經(jīng)隨訪，無(wú)失訪病例，術(shù)后1年觀察組子宮形態(tài)與月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；術(shù)后1年兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

子宮肌瘤屬臨床常見(jiàn)良性腫瘤疾病，其臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、尿急、尿頻、腰酸背痛等癥狀，并且癥狀可隨疾病進(jìn)展而加重，威脅其生命健康[6-8]。子宮肌瘤剔除術(shù)可保留患者正常生育功能，且對(duì)子宮生理功能及盆底解剖結(jié)構(gòu)損害較小，為治療子宮肌瘤的一種理想術(shù)式。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)視野開(kāi)闊、操作簡(jiǎn)便、技術(shù)難度低，適用于肌瘤數(shù)目較多、位置特殊、體積較大患者，但其存在切口長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大、對(duì)盆腔環(huán)境干擾嚴(yán)重、并發(fā)癥多等缺陷，影響患者預(yù)后[9-11]。

隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展、進(jìn)步，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床，周園園等[12]研究指出，采用該術(shù)式治療可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后恢復(fù)，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅6.5%。其優(yōu)勢(shì)包括下列幾點(diǎn)：①屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)切口較小，同時(shí)術(shù)中不需對(duì)組織采取廣泛剝離，有利于降低術(shù)中出血量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷；②手術(shù)過(guò)程中腹腔密閉性好，可防止腹腔臟器直接暴露，并且無(wú)需直接應(yīng)用雙手操作，有助于減輕對(duì)腹腔及胃腸道的干擾，加速患者胃腸道功能恢復(fù)；③腹腔鏡下能夠放大局部手術(shù)區(qū)域，有助于發(fā)現(xiàn)體積微小和隱匿肌瘤，減少肌瘤殘留；同時(shí)腹腔鏡下可對(duì)患者腹腔與盆腔粘連實(shí)施處理，進(jìn)而降低術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率[13-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1年子宮形態(tài)與月經(jīng)轉(zhuǎn)歸正常比例高于對(duì)照組。充分說(shuō)明采取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

同時(shí)，隨著臨床對(duì)子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其病因與局部生長(zhǎng)因子水平異常、平滑肌細(xì)胞突變等具有密切關(guān)系[17]。TSGF屬于特異性的血管通透性誘導(dǎo)因子與內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，可結(jié)合內(nèi)皮細(xì)胞表面FIT-Ⅰ及KDR受體，促進(jìn)腫瘤血管增生，于腫瘤發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用。IGF-Ⅰ是多肽類生長(zhǎng)因子之一，可加速平滑肌細(xì)胞有絲分裂，并能夠?qū)β殉差w粒細(xì)胞產(chǎn)生作用，增加雌激素分泌量，進(jìn)而促進(jìn)子宮肌瘤發(fā)生及進(jìn)展[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d觀察組血清IGF-Ⅰ和TSGF水平均低于對(duì)照組。充分說(shuō)明采取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療可降低患者血清IGF-Ⅰ和TSGF水平，有助于改善其預(yù)后。但腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)成功率和肌瘤數(shù)目、位置、大小等具有密切關(guān)系，應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證：直徑7～10 cm單發(fā)肌瘤或肌瘤數(shù)目<4個(gè)且直徑≤6 cm的多發(fā)肌瘤；漿膜下或者肌壁間肌瘤[19-21]。

綜上所述，予以子宮肌瘤患者腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低其血清IGF-Ⅰ、TSGF水平，改善其生活質(zhì)量。但本研究樣本量少，研究結(jié)果可能缺乏廣泛效力，仍需臨床多渠道、多中心選取樣本，以擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2018-03-08 本文編輯：任 念）