嚴(yán)燕芳

【摘要】 本研究從維持性血液透析（MHD）患者的角度出發(fā)，綜述國(guó)內(nèi)外最新研究文獻(xiàn)及相關(guān)報(bào)道，試從維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良類型、評(píng)價(jià)方法及護(hù)理對(duì)策等方面，擬對(duì)維持性血液透析營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及護(hù)理新進(jìn)展進(jìn)行分析，以期為其臨床治療提供指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析； 營(yíng)養(yǎng)不良； 評(píng)價(jià)方法； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.089 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）12-0184-03

絕大多數(shù)腎臟疾病患者在病情發(fā)展至中晚期時(shí)，多采用替代療法進(jìn)行治療[1]，其中“維持性血液透析”因其透析技術(shù)成熟、療效理想，且能夠有效延長(zhǎng)患者生存期，從而備受臨床推崇及患者青睞。但是，在維持性血液透析治療過(guò)程中，大部分患者會(huì)逐漸出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。有研究顯示，維持性血液透析治療1年以上營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)30%～40%，其中重度營(yíng)養(yǎng)不良反應(yīng)約為10%、中度營(yíng)養(yǎng)不良約為20%～30%[2-3]。臨床證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)大大提高維持性血液透析患者的死亡率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[4]。據(jù)調(diào)查，在臨床透析治療過(guò)程中，至少有50%以上透析患者因營(yíng)養(yǎng)不良直接導(dǎo)致其死亡，或因透析并發(fā)癥的發(fā)生而間接導(dǎo)致其死亡[5-6]。因此，改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于延長(zhǎng)透析患者生存期有著至關(guān)重要的作用，故本文就“維持性血液透析營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)及護(hù)理新進(jìn)展”作一綜述分析，以期為其臨床治療提供參考價(jià)值，詳情報(bào)道如下。

1 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的類型

“營(yíng)養(yǎng)不良”概念最早由Stenvinkel等[7]于20世紀(jì)末提出，并明確指出“營(yíng)養(yǎng)不良與炎癥遞質(zhì)間的關(guān)系”，而后美國(guó)學(xué)者Kaysen GA[8]將維持性血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良類型分為“Ⅰ型營(yíng)養(yǎng)不良”與“Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良”兩種類型，并沿用至今。

Ⅰ型營(yíng)養(yǎng)不良即“非炎癥型相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良”，主要特征為炎癥因子水平明顯增高，多由能量或（和）蛋白質(zhì)攝入不足引起。臨床表現(xiàn)為皮下脂肪減少、體重減輕、四肢無(wú)力、肌肉萎縮等，這主要與長(zhǎng)期低蛋白、低熱量飲食等生活習(xí)慣有關(guān)，可以“改善飲食、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”等護(hù)理策略為干預(yù)原則[9]。

Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良即“炎癥型相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良”，多因機(jī)體釋放的C-反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子相互作用而致病。Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與炎癥因子息息相關(guān)，即炎癥因子水平顯著增高，且患者血清白蛋白明顯降低，還伴有氧化應(yīng)激反應(yīng)及蛋白質(zhì)分解代謝升高等情況的發(fā)生，通常臨床上將維持性血液透析患者的這種炎癥狀態(tài)又稱為“微炎癥狀態(tài)”。一般情況下，通過(guò)傳統(tǒng)飲食干預(yù)對(duì)Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良效果甚微[10]。

2 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)方法

2.1 物理學(xué)測(cè)定法

（1）生物電阻抗儀與雙能X線吸收儀：可直接測(cè)定患者體內(nèi)水分、脂肪水平及骨密度[11]；（2）功能學(xué)測(cè)定：握力測(cè)定；（3）身體指數(shù)測(cè)定：包括患者身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂圍、上臂中部肌圍、肱三頭肌皮褶厚底等，此方法簡(jiǎn)單、方便、可操作性強(qiáng)、可重復(fù)操作，能夠有效反映患者的皮下脂肪含量水平，但精確性不高。

2.2 生物化學(xué)標(biāo)志法

（1）酪氨酸新陳代謝物質(zhì)[12]；（2）因氧化產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的生物標(biāo)志；（3）線粒體復(fù)合物和線粒體檸檬合成酶活性[13]；（4）胰島素樣生長(zhǎng)因子、胰島素生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白質(zhì)-1：臨床治療中，比較常用的蛋白能量營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)，雖然此法簡(jiǎn)單方便，但穩(wěn)定性較差；（5）白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，這是目前臨床常用的觀察指標(biāo)，測(cè)定方法簡(jiǎn)單標(biāo)記、結(jié)果可靠。

2.3 整體評(píng)估法

（1）主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（SGA）：通過(guò)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)病史和體檢主觀分析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的一種簡(jiǎn)單評(píng)估方法，主要包括四個(gè)方面（最近的體重變化、食欲減退、皮下組織和肌肉體積）進(jìn)行七分制評(píng)分[14]；（2）改良SGA：與傳統(tǒng)SGA相較，改良SGA通過(guò)全量化的評(píng)分方法對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其敏感度更高、操作更簡(jiǎn)單，是一種十分有潛力的新型營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具[15]；（3）營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥評(píng)分：臨床評(píng)價(jià)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要方法之一，且得到了廣泛應(yīng)用，尤其適用于Ⅱ型營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。

2.4 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查法是由ESPEN（歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）于2002年發(fā)布的一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，通過(guò)結(jié)合人體測(cè)量、疾病嚴(yán)重程度、近期體重變化、營(yíng)養(yǎng)攝入變化等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)分≥3分作為營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)界值[16]。

3 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)管理

首先，必須讓患者及家屬意識(shí)到飲食管理的重要性及營(yíng)養(yǎng)不良的危害性，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師或?qū)？谱o(hù)士采用“一對(duì)一”的方式進(jìn)行講解，根據(jù)飲食原則并結(jié)合患者的自身特點(diǎn)，如年齡、病情、透析情況、活動(dòng)量、飲食習(xí)慣等并制定個(gè)體化飲食管理方案，教會(huì)患者科學(xué)飲食，并聯(lián)合家屬起到監(jiān)督作用，督促其實(shí)施。飲食原則宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、高鈣、低磷、低鉀的食物，并適當(dāng)限制水鈉的攝入，每周透析2次者蛋白質(zhì)攝入量宜1.0～1.2 g/（kg·d），每周透析3次者蛋白質(zhì)濕熱量宜1.2～1.5 g/（kg·d），蛋白質(zhì)的種類最好以富含人體氨基酸的高生物效價(jià)動(dòng)物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)等。攝入充足的熱量以防止組織蛋白質(zhì)的分解，以提高蛋白質(zhì)的利用率。水分的攝入量控制在兩次透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)原體重5%為佳[17]。另外，還可以通過(guò)改變烹飪方式來(lái)加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng)管理，比如采用煮沸去水的方式將肉、青菜等食物進(jìn)行處理，從而降低磷、鉀的攝入，口渴時(shí)可口含檸檬冰塊來(lái)減少水分的攝入等[18]。

3.2 做好心理干預(yù)及健康教育

開(kāi)展健康教育，提高患者飲食治療依從性。健康教育對(duì)改善患者自我管理能力和提高保健知識(shí)有效，因此必須做好心理干預(yù)及健康教育，并將其認(rèn)真落實(shí)，貫穿整個(gè)治療過(guò)程[19]。（1）心理干預(yù)：密切關(guān)注患者的心理變化，積極與患者及家屬進(jìn)行溝通，贏得患者及家屬的信任，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，若交流過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者有一定的負(fù)性心理，如焦慮、抑郁、害怕等，必須及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，使其保持樂(lè)觀的治療態(tài)度；另外，由于維持性血液透析是需要終生進(jìn)行治療的，故透析并發(fā)癥多，且患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力大等原因也是不容忽視，更有甚者對(duì)治療表現(xiàn)出消極或抵制情緒，因此要多多關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者，可結(jié)合一些成功案例或現(xiàn)身說(shuō)法的方式幫助患者消除心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)生活信心。（2）健康教育：開(kāi)展維持性血液透析及營(yíng)養(yǎng)不良健康知識(shí)講座，發(fā)放《維持性血液透析健康手冊(cè)》給患者及家屬，并向其講解相關(guān)健康知識(shí)、治療方法、注意事項(xiàng)、遵醫(yī)用藥及合理飲食的重要性等，通過(guò)健康教育，使透析患者及家屬認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合飲食治療，在日常中學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，提高營(yíng)養(yǎng)治療的依從性。有學(xué)者對(duì)40例維持性血液透析病人護(hù)理研究表明系統(tǒng)規(guī)范的健康教育對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況的提高具有非常重要的意義，應(yīng)廣泛開(kāi)展系統(tǒng)規(guī)范的健康教育[20]。以提高其認(rèn)知及自護(hù)能力，并鼓勵(lì)患者做回歸社會(huì)，做一個(gè)正常的“普通人”。

3.3 充分血液透析

大量資料報(bào)道，透析不充分會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，從而引起營(yíng)養(yǎng)不良，反過(guò)來(lái)營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)引起透析不充分，如此這般形成惡性循環(huán)[21-23]。反言之，充分血液透析會(huì)幫助患者改善胃腸道癥狀，糾正胰島素抵抗及酸中毒，從而減少蛋白質(zhì)的分解代謝，提升患者食欲，最終改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。因此，要盡可能減少維持性血液透析患者透析不充分的情況發(fā)生，可利用個(gè)體化透析方式進(jìn)行干預(yù)，比如采用低溫透析、超濾曲線、血容量監(jiān)測(cè)、采用生物相容性較好的透析器等進(jìn)行充分血液透析，進(jìn)而減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.4 有氧運(yùn)動(dòng)

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（ASMA）指出，透析患者每周最好運(yùn)動(dòng)3～5次，單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在15～30 min，以患者自我感覺(jué)良好為準(zhǔn)[24]。運(yùn)動(dòng)原則講究“循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒、貴在堅(jiān)持”，運(yùn)動(dòng)時(shí)要穿著寬松、舒適、透氣的衣服，以最佳的狀態(tài)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)方式可根據(jù)自身情況或喜好進(jìn)行選擇，比如散步運(yùn)動(dòng)（在家或社區(qū)周邊散步走動(dòng)）、臺(tái)階運(yùn)動(dòng)（在家門口的樓梯進(jìn)行上下臺(tái)階的運(yùn)動(dòng)）、社區(qū)活動(dòng)（廣場(chǎng)舞、打太極、舞劍）等[25-26]。加強(qiáng)患者有氧運(yùn)動(dòng)，在空氣清新、植物茂盛、陽(yáng)光充沛的環(huán)境進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)，有助于提高患者身體素質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力與免疫力，還有消食作用，從而提升食欲，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

目前關(guān)于血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題已引起了醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)界的廣泛關(guān)注，通過(guò)對(duì)維持性血液患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，采用科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和管理，并結(jié)合各種優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及干預(yù)措施，將有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高維持性血液透析患者生存率和生活質(zhì)量。因此，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及管理改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，不失為一條切之可行、行之有效的優(yōu)秀方案，這對(duì)于提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，減少住院率，節(jié)約醫(yī)療資源，均有著十分重要戰(zhàn)略意義。

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（收稿日期：2017-11-22）