林建喜，盧 毅，莫啟旺，俞 凌

(嵊州市人民醫(yī)院，浙江 嵊州，312400)

腎小管腫瘤為局限性腎癌的主要發(fā)病機(jī)制，臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率僅次于膀胱癌，嚴(yán)重影響患者的身體健康與生命安全。腔鏡手術(shù)在各學(xué)科獲得廣泛應(yīng)用[1]，較傳統(tǒng)常規(guī)開腹手術(shù)，腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本研究主要分析腔鏡手術(shù)對局限性腎癌患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、免疫功能及血清炎癥因子水平的影響。本文選取2016年7月至2017年7月我院收治的82例局限性腎癌患者作為調(diào)查對象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年7月我院收治的82例局限性腎癌手術(shù)患者作為調(diào)查對象，按手術(shù)方式分為觀察組(n=41)與對照組(n=41)，兩組患者均無骨轉(zhuǎn)移、出血傾向或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、部位等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)部位(n)左側(cè)右側(cè)對照組221958.3±4.95.9±2.61823觀察組212057.9±4.25.8±3.12021t/χ2值1.051.210.932.71P值0.130.220.180.09

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)兩組患者均經(jīng)CT、多普勒超聲及MRI影像檢查確診為局限性單側(cè)腎癌；(2)患者無先天性心腦血管、肝腎衰竭等重大疾病，且意識(shí)清醒；(3)患者詳細(xì)了解并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 對照組行傳統(tǒng)手術(shù)，患者取平臥位，抬高腰部，暴露術(shù)野，采用氣管插管聯(lián)合全身麻醉，待生命體征平穩(wěn)后取肋骨下緣斜切口，扁平拉鉤向內(nèi)牽拉結(jié)腸，腎前方結(jié)腸處提起腹膜并切開，分離腎蒂上方主動(dòng)脈及腎臟前層筋膜，腎門處暴露結(jié)腸，內(nèi)后腰前方腎下極找尋輸尿管結(jié)扎并切斷，分離輸尿管近端至腎門下緣，采用雙絲線由腎門上緣分離腎蒂并用腎蒂鉗結(jié)扎，剪斷后縫合近端。腎臟周圍組織游離完畢后，游離腎臟筋膜，切斷腎臟、腎脂肪囊，清掃淋巴結(jié)，放置雙腔引流管。

1.3.2 觀察組 行后腹腔鏡手術(shù)，患者取側(cè)臥位，抬高腰部，采用氣管插管聯(lián)合全身麻醉，首先取第12肋骨下緣處與腋后線交界處下方2.0 cm處做切口，切開皮下組織并分離腎周圍筋膜，鈍性推開腹膜置入二氧化碳?xì)饽?，注?.9%生理鹽水500～800 ml，第11肋骨下緣與腋前線交界處下前方2.0 cm處、髂嵴與腋中線交界處上后方2.0 cm處建立操作孔。第一、二操作孔分別置入超聲刀、操作鉗，脂肪膜由超聲刀清除并充分暴露側(cè)錐筋膜，其次切開腰大肌、腰方肌間隙，游離腎臟周圍筋膜、血管。腎動(dòng)脈、靜脈采用銳性方式分離，游離輸尿管并夾閉。分離腎上極至腎上腺邊緣，保留單側(cè)腎上腺，擴(kuò)大第一操作孔后取出切除的腎臟組織，置入引流管。

1.3.3 術(shù)后治療 術(shù)后予以足量抗生素，同時(shí)配合靜脈與食物營養(yǎng)，引流管內(nèi)引流液性狀無異常且引流量減少后拔除引流管[2]。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。分別于術(shù)前1天及術(shù)后第1天、第4天晨間抽取空腹靜脈血，通過流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平。測定術(shù)前及術(shù)后24 h、48 h血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率(24.39% vs. 63.41%)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)前、術(shù)后T細(xì)胞免疫功能 兩組術(shù)前免疫功能各項(xiàng)指標(biāo)檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天、第4天兩組患者CD3+、CD4+較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后第4天CD8+水平較術(shù)前降低，CD4+/CD8+比值較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對照組相比，術(shù)后CD3+水平較高，術(shù)后第4天CD8+水平較低，術(shù)后第4天CD4+/CD8+比值較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 治療前后血清炎性因子水平 術(shù)前兩組患者CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、48 h，兩組CRP、IL-6水平均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

組別手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)并發(fā)癥[n(%)]切口感染術(shù)后出血深靜脈血栓泌尿系感染總計(jì)對照組120.9±20.5127.9±28.610.5±2.85(12.20)7(17.07)6(14.63)8(19.51)26(63.41)觀察組103.7±19.885.8±19.56.3±1.52(4.88)3(7.32)2(4.88)3(7.32)10(24.39)t/χ2值13.62917.78818.4661.4061.8222.2162.62521.676P值0.0000.0000.0000.2360.1770.1370.1050.000

組別時(shí)間CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+觀察組術(shù)前68.1±8.944.9±8.339.1±8.91.4±0.47術(shù)后第1天63.6±9.2*,#40.6±8.5*41.5±6.51.3±0.38術(shù)后第4天62.9±9.6*,#41.1±8.9*31.5±5.1*,#1.6±0.41*,#對照組術(shù)前68.7±8.445.1±8.739.8±9.31.4±0.51術(shù)后第1天59.7±8.9*39.1±7.9*51.4±6.11.1±0.23術(shù)后第4天58.8±10.2*42.1±8.1*39.6±5.91.2±0.31

*P<0.05 vs.術(shù)前；#P<0.05 vs.對照組

組別時(shí)間CRPIL-6(ng/L)對照組術(shù)前2.68±0.271.81±0.21術(shù)后24 h30.13±3.94*29.59±4.92*術(shù)后48 h21.37±3.27*18.97±3.39*觀察組術(shù)前2.64±0.391.86±0.27術(shù)后24 h21.27±3.19*,#18.17±3.15*,#術(shù)后48 h17.29±3.69*,#11.78±3.21*,#

*P<0.05 vs.術(shù)前；#P<0.05 vs.對照組

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展及各項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，局限性腎癌的檢出率、確診率逐漸升高，對于局限性腎癌的首要治療手段為手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療有其優(yōu)點(diǎn)，如術(shù)野開闊、組織暴露清晰及利于腎門遠(yuǎn)端縫合等，但也有無法避免的缺點(diǎn)，如切口大、術(shù)中出血量大、操作空間小、并發(fā)癥多及術(shù)后康復(fù)慢等，患者近、遠(yuǎn)期康復(fù)效果欠佳。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但局限性腎癌需于患者后腰處做切口，難度明顯高于常規(guī)腔鏡手術(shù)。本研究中，兩組手術(shù)均獲成功，且腎門淋巴結(jié)清掃完整，療效與文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]基本一致。腹腔鏡手術(shù)不開腹游離組織，到達(dá)腎門，大大減少了術(shù)中出血量[5];術(shù)中對臟器損傷較少，術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)較快，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[6]。此外，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，可降低患者機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而降低免疫功能的損傷；雖然后腹腔鏡手術(shù)由于結(jié)構(gòu)空間小導(dǎo)致手術(shù)難度增加或手術(shù)時(shí)間延長，但通過提高術(shù)者操作嫻熟度及解剖結(jié)構(gòu)明確度可排除此影響因素[7]。

腹腔鏡手術(shù)的治療效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，預(yù)后較好。各種手術(shù)均可引起患者機(jī)體免疫功能的變化，且此變化為可逆變化，免疫功能的變化主要通過檢測T淋巴細(xì)胞水平[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者免疫系統(tǒng)可啟動(dòng)抑制功能，進(jìn)而出現(xiàn)CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞水平大幅度下降，CD8+水平驟然上升，使得CD4+與CD8+比值下降，而這一比值充分說明機(jī)體免疫細(xì)胞處于自我抑制及被抑制狀態(tài)[9]。不論傳統(tǒng)開腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)均可造成機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，如兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、β-內(nèi)啡肽及甲狀腺激素等驟然升高，進(jìn)而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能、代謝功能、免疫功能及造血功能，甚至影響預(yù)后[10]。手術(shù)本身為外界侵入式操作，可對機(jī)體產(chǎn)生刺激，激發(fā)人體防御及抵抗的炎性因子釋放，但過度釋放可影響恢復(fù)效果，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高熱、切口感染、加重術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床研究發(fā)現(xiàn)，IL-6具有多種生物效應(yīng)，對于炎性反應(yīng)起重要作用[11]，是診斷組織損傷較為敏感的標(biāo)志物。而CRP為非特異性合成蛋白，主要由于患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟迅速合成并釋放[12]，具有參與圍手術(shù)期機(jī)體炎性因子調(diào)節(jié)及促進(jìn)免疫代謝等功能[13]，查閱多份參考文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腔鏡手術(shù)后，IL-6、CRP炎性因子水平均有不同程度的升高，且影響術(shù)后康復(fù)效果及時(shí)間，因此患者術(shù)后控制全身炎性因子的合成與釋放對術(shù)后恢復(fù)具有一定意義[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，兩組患者IL-6、CRP水平呈現(xiàn)升高趨勢，通過使用抗生素，48 h再次檢驗(yàn)，水平有所下降，觀察組較對照低；通過大數(shù)據(jù)分析得出，腔鏡手術(shù)炎性反應(yīng)與術(shù)中出血量少、切口小有關(guān)，且筆者認(rèn)為這可能與患者術(shù)后康復(fù)快有關(guān)系[15]。

綜上所述，腹腔鏡根治術(shù)治療局限性腎癌可降低并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，對患者免疫功能影響較小，患者炎性反應(yīng)較輕，術(shù)后康復(fù)及預(yù)后較好，效果顯著，值得臨床推廣。