馮 偉，劉加寧，蔡小丹，林 斌，汪啟樂，馬 垚，陳 政，葉慶旺

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院，南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷，223800)

10%～33%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]，傳統(tǒng)治療方法多行開腹膽囊切除+膽總管切開取石探查T管引流術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對于膽總管結(jié)石較小、膽總管無明顯擴張的患者，單純腹腔鏡手術(shù)往往擔心術(shù)后膽管狹窄，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)逐步成為推薦的治療方案。但EST術(shù)后行LC的時間目前尚無定論，本文回顧性分析EST聯(lián)合LC治療的肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料，探討LC與EST的間隔時間對臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標準:(1)無嚴重心肺及其他不能耐受序貫治療的基礎(chǔ)疾??；(2)均為急性發(fā)病，并經(jīng)超聲、CT或磁共振胰膽管造影明確診斷為肝外膽管結(jié)石；(3)膽總管直徑≤1.5 cm，結(jié)石均未超過1.5 cm；(4)無上腹部胃、十二指腸及膽管手術(shù)史；(5)發(fā)病后無確切急性胰腺炎發(fā)作史。排除標準:(1)嚴重心肝腎功能障礙，惡性腫瘤、嚴重貧血及不能耐受手術(shù)者；(2)年齡大于75歲；(3)十二指腸乳頭異常無法完成ERCP檢查。選擇2014年1月至2017年1月我院收治的符合入組標準的40例肝外膽管結(jié)石患者，按EST、LC間隔時間分為兩組，A組(n=20)于EST術(shù)后48 h內(nèi)行LC；B組(n=20)于EST術(shù)后48 h后行LC。

1.2 手術(shù)方法 由同一團隊先行ERCP，證實膽總管結(jié)石，經(jīng)十二指腸乳頭膽總管插管，成功后造影明確膽總管結(jié)石位置、大小。直徑<0.8 cm的膽總管結(jié)石，行Oddi括約肌小切開或直接球囊擴張，拖動柱狀取石氣囊取出結(jié)石。直徑>0.8 cm的膽總管結(jié)石，按上述方法擴張乳頭括約肌后，用網(wǎng)籃包裹結(jié)石取出。必要時可通過碎石網(wǎng)籃進行粉碎。取石完成后均以取石球囊清理膽管，并行氣囊膽管造影，明確肝外膽管無殘余結(jié)石。EST術(shù)后均留置鼻膽管。術(shù)后常規(guī)禁食24 h，按Cotton標準無嚴重繼發(fā)胰腺炎、出血、穿孔后，A組患者于48 h內(nèi)、B組于48 h后在全麻下行三孔法LC，根據(jù)術(shù)中情況酌情放置腹腔引流管。LC術(shù)后第2天常規(guī)鼻膽管造影，無膽總管結(jié)石后拔除鼻膽管。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病)等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。A組總住院時間、LC手術(shù)時間、膽囊壁厚度均優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組術(shù)中均無明顯出血，A組術(shù)中出血量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后恢復(fù)通氣時間、術(shù)中引流管放置例數(shù)、膽囊化膿(含壞疽)例數(shù)等兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

組別年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)A組49.45±17.029115B組51.15±13.671467t/χ2值0.3482.5580.476P值0.7290.1100.490

組別住院時間(d)LC手術(shù)時間(min)LC術(shù)中出血量(ml)LC術(shù)后通氣時間(h)引流管放置例數(shù)(n)膽囊壁厚度(cm)膽囊化膿(n)A組14.35±3.3564.25±17.0317.75±6.7830.75±7.2574.50±1.061B組19.60±5.7499.50±27.1424.00±8.0535.60±9.35126.05±1.435t/χ2值3.5324.9202.6561.8332.5063.9023.137P值0.001<0.0010.0110.0750.113<0.0010.077

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，同期LC+膽總管切開取石術(shù)在膽總管明顯梗阻擴張的患者中得到有效應(yīng)用[2]。但對于膽總管結(jié)石較小、膽總管無明顯擴張的患者，單純腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中膽總管無明顯擴張，放置T管較困難，而一期縫合又擔心術(shù)后遠期膽管狹窄[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，ERCP、EST取石聯(lián)合LC逐漸成為優(yōu)選策略[4]。由于受手術(shù)室條件、技術(shù)難度的限制，以及手術(shù)創(chuàng)傷的考慮，臨床往往采取序貫治療的辦法。

對于序貫治療的順序，不同學(xué)者有不同的看法，由于擔憂先行LC再行EST失敗，目前國內(nèi)通行的做法是先行EST取出膽總管結(jié)石，再行LC，既保證了微創(chuàng)的連貫性，又可確保膽管的完整性，減小了創(chuàng)傷，同時避免了膽汁外引流導(dǎo)致的機體生理功能紊亂[5-6]。但對于EST術(shù)后何時行LC，目前意見尚未統(tǒng)一。有學(xué)者建議EST術(shù)后3～5 d行LC，認為EST術(shù)后較長時間行LC會增加膽囊結(jié)石掉入膽總管的幾率[7]。也有學(xué)者認為EST術(shù)后應(yīng)等待膽管炎性反應(yīng)消退后再行LC[8]。早期我們由于團隊認識不統(tǒng)一，EST術(shù)后行LC的時間并未嚴格限定(術(shù)后48 h～7 d)，但即使是術(shù)后3 d左右行LC，術(shù)中仍存在膽囊三角局部水腫、周圍粘連等嚴重炎性反應(yīng)，手術(shù)時間延長。術(shù)中組織質(zhì)地脆，膽囊管殘端上夾困難，甚至上夾后膽囊管殘端水腫組織撕裂，會增加引流管留置率，延長術(shù)后引流管及鼻膽管拔除時間。隨著術(shù)者操作水平的不斷提高，尤其急診LC的技術(shù)改進及對不同梗阻程度膽囊炎癥處理經(jīng)驗的增加[9]，EST術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥，未發(fā)生Cotton標準的嚴重繼發(fā)胰腺炎[10]，EST術(shù)后序貫LC治療應(yīng)盡早。本研究發(fā)現(xiàn)，EST術(shù)后膽管炎癥過程明顯，48 h后行LC切除的膽囊病理提示膽囊壁明顯水腫增厚，甚至在留置鼻膽管引流的情況下仍會出現(xiàn)膽囊化膿壞疽風險。因此EST術(shù)后觀察24 h后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，從臨床可操作性而言，完全可于48 h內(nèi)盡早行LC，而且早期手術(shù)并不會提高手術(shù)中轉(zhuǎn)率。

我們體會：(1)早期手術(shù)由于局部炎性水腫不致密，以組織間隙水腫為主，膽囊三角區(qū)粘連不致密，術(shù)中出血量明顯減少。(2)48 h后行LC，由于組織間隙水腫消退，組織間隙間炎癥性粘連逐漸致密，而組織脆性反而明顯增加，大大增加了手術(shù)難度，手術(shù)時間顯著延長。尤其膽囊管殘端水腫質(zhì)地脆，如果上夾困難需用可吸收線縫合。(3)雖然手術(shù)難度明顯增大，手術(shù)時間顯著延長，如果LC手術(shù)成功，術(shù)后通氣時間等恢復(fù)情況并無顯著變化；但由于術(shù)中炎癥情況及術(shù)者對炎癥滲出、膽漏風險的考慮，往往留置引流管，導(dǎo)致住院時間相應(yīng)延長。(4)EST術(shù)后常規(guī)留置鼻膽管在LC術(shù)中具有支架指引作用，48 h后粘連致密患者術(shù)中可避免損傷膽總管，同時通過術(shù)前膽管造影預(yù)防LC術(shù)中損傷變異膽管，行術(shù)后造影可防止術(shù)中膽囊內(nèi)小結(jié)石再次滑落膽總管。

近年EST序貫行LC已成為治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管小結(jié)石的優(yōu)先選擇，尤其在膽總管無明顯擴張的情況下，更適于合并癥明顯的老年患者[11]。我們的研究顯示，EST術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，序貫手術(shù)時機在保留鼻膽管的前提下控制在48 h內(nèi)行LC具有手術(shù)時間、住院時間短，術(shù)中出血少的優(yōu)勢，是安全、可行的，值得臨床外科醫(yī)生重視。由于樣本數(shù)量較少，今后應(yīng)進一步開展相關(guān)研究。