師曉艷，賀 晶

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安，716000)

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤之一，其主要治療方法為手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)的療效與微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已逐漸得到臨床認(rèn)可，但在剝除囊腫過(guò)程中仍會(huì)造成周?chē)＝M織損傷，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響術(shù)后康復(fù)效果，因此如何有效保護(hù)周?chē)＝M織、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義[1-2]。水分離法通過(guò)向病灶與正常組織間注水的方法分離兩者，可有效降低病灶與正常組織的剝離難度，利于減少對(duì)正常組織的損傷[3]。此外，酚磺乙胺是臨床較常用的止血藥物，利于減少術(shù)中出血，但在卵巢囊腫腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少[4]。本研究于腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用酚磺乙胺水分離法，以探討其對(duì)并發(fā)癥的影響，為臨床手術(shù)治療卵巢囊腫提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2013年6月至2017年7月我院收治的200例卵巢囊腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、超聲、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)等檢查證實(shí)為良性卵巢囊腫[5]；(2)患者或家屬簽署知情同意書(shū)；(3)術(shù)前1個(gè)月無(wú)激素、免疫制劑、抗感染等治療史；(4)20～50歲、單發(fā)囊腫、直徑<60 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病病史；(2)拒絕或中途退出本研究；(3)有心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；(4)術(shù)前有嚴(yán)重出血傾向、凝血功能障礙。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。依據(jù)治療方法按入院順序在遵從1∶1比例下分為單鏡組與結(jié)合組，每組100例，兩組患者年齡、BMI、囊腫類(lèi)型與直徑、患側(cè)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)囊腫類(lèi)型(n)單純漿液粘液巧克力囊腫直徑(mm)患側(cè)(n)左右單鏡組10035.78±8.2124.82±4.763430201643.42±6.245644結(jié)合組10035.67±8.1324.76±4.713632181443.53±6.265446χ2/Z/t值0.0950.0900.8870.1240.081P值0.9240.9280.3760.9010.776

1.2 手術(shù)方法 結(jié)合組：月經(jīng)干凈后3～5 d施術(shù)，禁飲食12 h，患者取頭低足高截石位，消毒鋪巾，采用腰硬聯(lián)合麻醉，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，臍部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)(主操作孔)、左右下腹對(duì)稱部位(輔助操作孔)穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡探查，確定手術(shù)方案，先行酚磺乙胺水分離法，即通過(guò)穿刺針緩慢刺入卵巢囊腫與皮質(zhì)間，采用22號(hào)吸引器針頭注射1 g酚磺乙胺注射液+1 000 ml生理鹽水的混合液，注射量為水張力作用使正常卵巢與囊腫壁組織自然分離或止血水漲滿外溢，本組為63～116 ml，平均(82.12±10.49) ml。分離完成后，清除周?chē)尺B、托出卵巢囊腫，自囊壁破口處辨認(rèn)異位內(nèi)膜囊壁與正常卵巢組織的分界，并尋找最薄弱處電凝切開(kāi)囊腫表面，如果囊腫破裂，則吸凈囊液、邊剝除邊電凝(雙極電凝鉗，電凝時(shí)間不超過(guò)1 s)止血，以撕拉式、邊沖洗邊鈍性分離囊腫與周?chē)M織、正常卵巢等粘連，剝離囊壁，確認(rèn)剝除干凈后吸凈囊液，用3-0可吸收線縫合，沖洗，放置引流條，常規(guī)放氣關(guān)腹。單鏡組術(shù)前準(zhǔn)備至確定手術(shù)方案同結(jié)合組，清除周?chē)尺B、托出卵巢囊腫，術(shù)中不采用酚磺乙胺水分離法，直接于最薄弱處電凝鉤切開(kāi)囊腫表面，鈍性+銳性直接剝除囊腫、囊壁，確認(rèn)剝除干凈，后續(xù)處理同結(jié)合組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天患者平靜狀態(tài)下，抽取上臂靜脈血3 ml，置入無(wú)菌試管內(nèi)，行血常規(guī)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)，并通過(guò)電話、復(fù)診等方式進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)分析術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及手術(shù)前后凝血功能等情況，其中并發(fā)癥包括術(shù)中囊腫破裂、腹痛(需用鎮(zhèn)痛藥物)、發(fā)熱、感染等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況的比較 結(jié)合組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間優(yōu)于單鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較 結(jié)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于單鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者PT、APTT水平的比較 兩組患者術(shù)后PT、APTT水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后PT、APTT水平兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況的比較 術(shù)后隨訪12個(gè)月，單鏡組與結(jié)合組復(fù)發(fā)率分別為6.00%(6/100)、8.00%(8/100)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.307，P=0.579)，見(jiàn)圖1。

3 討 論

卵巢囊腫是臨床常見(jiàn)的婦科良性腫瘤，好發(fā)于20～50歲人群，可導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)不規(guī)則、慢性盆腔痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腹膜刺激癥狀、腹水等，嚴(yán)重影響患者的身體健康[6]。目前，外科手術(shù)是卵巢囊腫的主要治療方式；傳統(tǒng)術(shù)式為開(kāi)腹手術(shù)，雖然療效確切，但患者創(chuàng)傷大。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，因其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效確切等特點(diǎn)，已逐漸取代開(kāi)腹手術(shù)成為卵巢囊腫的優(yōu)選術(shù)式[7]。

研究表明，卵巢囊腫發(fā)病后，其周?chē)茇S富，易與皮質(zhì)交織，且層次不清，形成廣泛、嚴(yán)重的粘連，直接剝除容易造成卵巢剝離面、盆壁剝離面的廣泛創(chuàng)傷與滲血，從而增加發(fā)熱、感染等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。也有學(xué)者報(bào)道，在卵巢囊腫剝離過(guò)程中，由于創(chuàng)面滲血、出血，常需電凝止血，但如果頻繁或過(guò)度電凝操作，會(huì)產(chǎn)生熱效應(yīng)，從而損傷周?chē)＝M織，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[10-11]。

組別例數(shù)(n)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)手術(shù)時(shí)間(min)單鏡組10076.58±8.145.78±1.0634.12±4.3558.28±10.46結(jié)合組10058.24±5.823.72±0.8829.01±3.5257.75±10.19t值13.58211.0026.2510.260P值<0.001<0.001<0.0010.839

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

組別例數(shù)術(shù)中囊腫破裂腹痛發(fā)熱感染發(fā)生率(%)單鏡組1001879236.00結(jié)合組100924116.00χ2值6.453P值0.013

組別例數(shù)(n)PT術(shù)前術(shù)后t值P值A(chǔ)PTT術(shù)前術(shù)后t值P值單鏡組10012.16±2.2610.52±1.424.452<0.00125.48±3.1621.92±2.456.247<0.001結(jié)合組10012.22±2.2410.55±1.364.033<0.00125.53±3.1521.95±2.456.357<0.001t值0.1810.1980.1150.160P值0.8620.8980.9070.878

圖1 兩組復(fù)發(fā)率的比較

水分離法是向病灶與正常組織間注水以分離兩者，通過(guò)利用水分離效應(yīng)而有效協(xié)助分辨、分離正常組織與病灶，已逐漸被應(yīng)用于卵巢囊腫的治療中，利于減少手術(shù)創(chuàng)傷[12-13]。此外，酚磺乙胺臨床手術(shù)中常用的止血藥物，具有增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力、降低其通透性的作用，并可有效增強(qiáng)血小板聚集性與粘附性，并促進(jìn)其釋放凝血活性物質(zhì)，常用于預(yù)防與外科手術(shù)中，可有效加快創(chuàng)面的止血[14-15]。為此，本研究于腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用酚磺乙胺水分離法，發(fā)現(xiàn)結(jié)合組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于單鏡組，表明其可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥。這可能因腹腔鏡手術(shù)主要以直接地毯式剝除囊腫，不僅容易對(duì)囊腫造成較大的破壞損傷，使剝離面出現(xiàn)較大范圍的滲血，甚至導(dǎo)致囊腫破裂；而且容易對(duì)囊腫周?chē)S富的血管、粘連組織等造成較大的廣泛性損傷，導(dǎo)致術(shù)中需對(duì)出血部位進(jìn)行反復(fù)電凝止血，容易出現(xiàn)過(guò)度電凝，進(jìn)而對(duì)周?chē)＝M織產(chǎn)生熱效應(yīng)損傷，不僅增加了發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且可引起機(jī)體劇烈的疼痛應(yīng)激反應(yīng)[16-17]，不利于術(shù)后康復(fù)。結(jié)合酚磺乙胺水分離法剝除囊腫，由于向卵巢囊腫與皮質(zhì)間注入酚磺乙胺+生理鹽水的混合液，可借助水張力而自然、均勻地?fù)伍_(kāi)囊腫及其周?chē)Ｂ殉步M織，利于凸顯囊腫邊界及其薄弱處，從而降低剝除難度[18-19]，不僅可精確剝除囊腫組織，避免損傷正常卵巢組織及其周?chē)?、軟組織等，還可避免對(duì)囊腫的破壞，進(jìn)而減少囊腫破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而有效減少剝離面的滲血范圍。同時(shí)，混合液中的酚磺乙胺可有效增強(qiáng)創(chuàng)面及其周?chē)?xì)血管抵抗力,降低其通透性，并可增強(qiáng)血小板活性，利于加快創(chuàng)面的止血[20]，進(jìn)一步減少術(shù)中出血。因此，剝離過(guò)程中應(yīng)用酚磺乙胺水分離法可有效保護(hù)囊腫及其周?chē)M織的完整性，減少反復(fù)剝除導(dǎo)致的手術(shù)創(chuàng)傷及反復(fù)、過(guò)度電凝對(duì)周?chē)＝M織的熱損傷，利于降低術(shù)中囊腫破裂、腹痛、發(fā)熱、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者術(shù)后康復(fù)提供更佳的條件。

本研究中兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因酚磺乙胺水分離法雖然降低了剝離難度，但也增加了相關(guān)操作時(shí)間。兩組患者術(shù)后PT、APTT水平低于術(shù)前，這可能因手術(shù)對(duì)患者造成了創(chuàng)傷，刺激機(jī)體凝血系統(tǒng)的激活以閉合創(chuàng)面，因此表現(xiàn)為PT、APTT等指標(biāo)水平降低；但兩組患者間術(shù)后PT、APTT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示酚磺乙胺水分離法對(duì)患者凝血功能無(wú)明顯影響。這可能因酚磺乙胺與1 000 ml生理鹽水稀釋混合，且用法主要為注入囊腫與正常組織間隙，而非注入患者血液內(nèi)，可能使酚磺乙胺混合液僅對(duì)局部受創(chuàng)組織產(chǎn)生止血與促凝效果，加之剝除囊腫停止注射后，酚磺乙胺的藥效逐漸消退，因此并未增加患者凝血功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率(6.00% vs. 8.00%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示酚磺乙胺水分離法并未增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這可能與術(shù)中清晰顯示病灶大小、形狀、位置等有關(guān)，從而可徹底有效地剝除囊腫。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)結(jié)合酚磺乙胺水分離法可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且并未增加患者凝血功能障礙及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。