陳 慧，余艷萍，王永莉，林清蘭

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東 中山，528415)

隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)被認(rèn)為是臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際應(yīng)用中易受樣本、時(shí)間及費(fèi)用等諸多因素的影響；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)對(duì)象需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的納入與剔除標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)論推廣受到限制。而非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中存在混雜因素不均衡的缺陷，結(jié)論可信度低。目前，傾向得分匹配法(propensity score matching，PSM)已被廣泛應(yīng)用于非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，可降低混雜因素導(dǎo)致的選擇性偏倚，保證組間基線資料的均衡可比。本研究未經(jīng)嚴(yán)格隨機(jī)化，需采用PSM法予以均衡。PSM已被證明是利用非隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)進(jìn)行干預(yù)效應(yīng)評(píng)估時(shí)非常實(shí)用、新穎且具有創(chuàng)造性的一類(lèi)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[1]。近年，國(guó)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用PSM的研究逐漸增多，但國(guó)內(nèi)類(lèi)似研究少見(jiàn)，且PSM過(guò)程多采用SAS、Stata等軟件編程，少有利用SPSS實(shí)現(xiàn)的報(bào)道[1-2]。子宮肌瘤的主要治療方法為手術(shù)治療，對(duì)于肌壁間及漿膜下肌瘤，手術(shù)途徑主要為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(laparoscopic myomectomy，LM)與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(transabdominal myomectomy，TAM)，研究認(rèn)為[3-4]LM在實(shí)際應(yīng)用中療效更好，但類(lèi)似的研究未經(jīng)嚴(yán)格隨機(jī)化，組間協(xié)變量不匹配，使療效評(píng)判變得復(fù)雜，無(wú)法判斷組間差異是由治療引起還是由混雜因素不均衡所致，認(rèn)為結(jié)果可信度低。本研究采用PSM法對(duì)我院行TAM與LM的患者臨床資料予以匹配，對(duì)匹配后的患者更加客觀地比較兩種治療方式的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年8月至2016年3月在我院行LM與TAM的119例患者的臨床資料，其中LM組72例，TAM組47例。肌瘤位置為肌壁間、漿膜下。收集指標(biāo)包括：年齡、腫瘤數(shù)量、腫瘤最大直徑、孕次、產(chǎn)次、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、盆腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 LM組：采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，頭低臀高，放置舉宮器。建立CO2氣腹，穿刺Trocar，臍部置入腹腔鏡。首先探查盆、腹腔，記錄子宮大小、肌瘤大小及位置、數(shù)量。子宮肌瘤周?chē)鷮m體部注射垂體后葉素6 U，根據(jù)肌瘤部位、體積及大小選擇切口方向、長(zhǎng)度。用單極電鉤切開(kāi)肌瘤包膜,深達(dá)瘤體，大抓鉗牽引瘤體，單極電鉤沿瘤體周?chē)娗胁⒎蛛x出肌瘤，基底部雙極電凝后剪斷，根據(jù)剝除后創(chuàng)面深度選擇1-0可吸收縫線雙層縫合關(guān)閉瘤腔。剔除的肌瘤用子宮旋切器粉碎后取出。TAM：麻醉后取下腹部正中或恥骨聯(lián)合上兩橫指約4 cm切口，取出肌瘤，創(chuàng)面用可吸收線縫合，對(duì)于肌壁間肌瘤，可浸潤(rùn)注射加壓素20 U，以減少出血。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后腹部疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)于術(shù)后24 h進(jìn)行評(píng)分，范圍0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛。統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總費(fèi)用、術(shù)后24 h VAS評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間、2年復(fù)發(fā)率。術(shù)后B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤分為兩種類(lèi)型：(1)術(shù)后3個(gè)月B超提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留；(2)術(shù)后3個(gè)月B超提示正常，術(shù)后6個(gè)月B超提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，行盆腔彩超檢查。

1.4 PSM法 PSM法是將觀察性變量納入logistic回歸模型來(lái)估計(jì)研究對(duì)象被分配到兩組的概率，然后從兩組中選出概率相近的個(gè)體進(jìn)行匹配，達(dá)到隨機(jī)化標(biāo)準(zhǔn)。本研究中兩組研究對(duì)象按1∶1匹配，卡鉗值取0.2。

2 結(jié) 果

兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)中出血量、術(shù)后2年復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

119例患者中術(shù)后2年26例(21.8%)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)組手術(shù)方式、腫瘤最大徑、年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與未復(fù)發(fā)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)組中腫瘤數(shù)量≥4的患者較未復(fù)發(fā)組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，采用多因素分析，將腫瘤數(shù)量納入logistic回歸模型，得出腫瘤數(shù)量(≥4)是術(shù)后2年復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討 論

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是目前臨床試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際應(yīng)用中因受研究對(duì)象、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及倫理學(xué)等因素影響，往往困難較大，且參加試驗(yàn)的研究對(duì)象未經(jīng)嚴(yán)格納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，使其結(jié)論的推廣受到很大限制。而以PSM為特征的因果分析方法，有效利用了臨床實(shí)踐中存在的觀察性數(shù)據(jù)，獲得成本低廉，不受倫理學(xué)限制，可有效減少觀察性研究的混雜偏倚、選擇性偏倚。本文采用SPSS的PSM加載程序，其操作界面簡(jiǎn)單，結(jié)果清晰，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)病，發(fā)生在30歲以上女性的比例為20%，40歲以上的比例高達(dá)40%[5]。隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，子宮良性腫瘤多不行子宮全切術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)是有癥狀子宮肌瘤的首選治療方法，其中肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤可根據(jù)大小行開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)[6]。為減少選擇性偏倚，均衡組間混雜因素的影響，本文采用PSM法獲得匹配者，并對(duì)其進(jìn)行比較分析。

指標(biāo)PSM匹配前 LM組(n=72) TAM組(n=47)t/χ2值P值PSM匹配前 LM組(n=43) TAM組(n=43)t/χ2值P值年齡(歲)39.5±5.740.2±5.20.6080.54440.1±5.940.3±4.80.1780.859腫瘤數(shù)量(n)4.3370.0370.0001.000 <463343434 ≥491399腫瘤最大徑(cm)5.3±1.66.2±2.02.5550.0125.2±1.15.4±1.30.6430.522孕次(次)1.4±0.91.3±0.80.2850.7761.4±0.71.3±0.90.2630.793產(chǎn)次(次)0.8±0.50.9±0.60.9360.3510.8±0.50.9±0.60.7330.465病程(月)15.3±6.314.8±8.90.3330.74016.8±6.915.6±8.60.697 0.488BMI(kg/m2)0.3970.5290.1990.655 <23.025191517 ≥23.047282826盆腔手術(shù)史0.2170.6410.0810.776 有10887 無(wú)62393536

組別住院時(shí)間(d)術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(h)總費(fèi)用(元)術(shù)后2年復(fù)發(fā)(n)肛門(mén)排氣時(shí)間(h)術(shù)后24 h VAS評(píng)分(分)LM組8.4±2.152.2±53.71.8±0.812 821.0±2 729.6913.1±3.93.1±0.9TAM組11.6±3.444.1±47.91.0±0.510 773.4±2 418.4820.8±6.25.0±0.6t/χ2值-5.1370.7315.5783.6820.073-6.780-11.209P值<0.0010.467<0.001<0.0010.787<0.001<0.001

表3 術(shù)后2年復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析(n=119)

變量β值SE值Wald值P值OR值95%CI下限上限腫瘤數(shù)量(≥4)1.9620.51714.429<0.0017.1142.58519.580

LM因操作及技術(shù)問(wèn)題，一般手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹手術(shù)，我們的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究中，兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因我們考慮：(1)切開(kāi)子宮壁時(shí)應(yīng)分清解剖層次，遇到血管后先凝后切，先處理腫瘤周?chē)难芗鞍@組織，不急于挖出腫瘤，層面很重要；(2)肌瘤包膜切開(kāi)后，出血部位用雙極電凝全程凝固止血；術(shù)中出血時(shí)應(yīng)用高清腹腔鏡設(shè)備及電凝吸引設(shè)備很重要；(3)瘤腔縫合是腹腔鏡手術(shù)的高難度操作，術(shù)者需具備豐富的經(jīng)驗(yàn)；瘤腔較深時(shí)，我們采用2層或3層縫合，避免留死腔；此外，使用倒刺線可加快縫合速度。腹腔鏡手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、康復(fù)快、疼痛輕，本研究中，腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間早于開(kāi)腹組，且術(shù)后24 h VAS評(píng)分低，住院時(shí)間短，術(shù)后康復(fù)快。Huff等[7]認(rèn)為，腹腔鏡組患者能更快地回到正常生活、工作中，隨著加速康復(fù)外科在臨床的發(fā)展，尤其減輕術(shù)后疼痛在加速康復(fù)外科中占有非常重要的地位，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的患者更愿意選擇腹腔鏡手術(shù)，但必須在成熟開(kāi)展腹腔鏡的醫(yī)院、有成熟的團(tuán)隊(duì)配合才能發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)。

本研究中，術(shù)后2年119例患者中共26例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率21.8%，根據(jù)多因素分析得出腫瘤數(shù)量≥4為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，原因可能是≥4枚時(shí)會(huì)存在微小肌瘤，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高，這與許多研究[8-9]基本一致。手術(shù)方式并不是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這與李孟慧等[8]的研究結(jié)果并不一致。一般認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中缺乏觸感，術(shù)中容易殘留小的肌瘤，尤其肌壁間小肌瘤，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。本研究中兩組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因?yàn)椋?1)術(shù)前準(zhǔn)確的超聲與查體，手術(shù)指征的嚴(yán)格把握；(2)術(shù)者操作技術(shù)熟練、手術(shù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期配合；(3)采用PSM法均衡組間一般資料，將腫瘤數(shù)量、腫瘤最大徑充分匹配，減少偏倚。我們認(rèn)為這樣得出的結(jié)果較未匹配基線資料的結(jié)果更為可靠。Wen等[10]、Kotani等[11]分別認(rèn)為術(shù)后5年、8年腹腔鏡組復(fù)發(fā)率高于開(kāi)腹組，我們的研究未統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況，隨訪2年內(nèi)復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李孟慧等[8]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，應(yīng)用PSM可顯著提高組間資料的均衡性。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后24 h VAS評(píng)分、住院時(shí)間具有明顯優(yōu)勢(shì)，且不增加術(shù)中出血量，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于采用PSM，研究結(jié)果更加可靠。隨著術(shù)者技術(shù)水平的提高、團(tuán)隊(duì)配合的熟練及高清腹腔鏡設(shè)備、器械的發(fā)展，LM的優(yōu)勢(shì)可能會(huì)越來(lái)越大。我們認(rèn)為L(zhǎng)M可使患者更快恢復(fù)；腫瘤數(shù)量≥4是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。