羅家慶，葉永茂，李 瑞

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長(zhǎng)興院區(qū)，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，浙江 湖州，313100)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)系獲得性免疫功能紊亂、血小板加速退化或破壞增多，發(fā)病機(jī)制是免疫介導(dǎo)的骨髓巨核細(xì)胞生產(chǎn)減少[1]。ITP主要表現(xiàn)為患者皮膚、黏膜出血，臨床首選糖皮質(zhì)激素等內(nèi)科保守治療，如果保守治療無效，脾切除術(shù)可作為二線治療方案[2]。易波等[3]指出，脾切除術(shù)后約80%的患者癥狀緩解后無需進(jìn)一步治療，而對(duì)于血小板計(jì)數(shù)偏低的患者，術(shù)后目標(biāo)是達(dá)到一個(gè)相對(duì)安全的血小板計(jì)數(shù)區(qū)間，而非達(dá)到血小板計(jì)數(shù)正常水平。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)治療ITP屢見不鮮，但手術(shù)安全性、可行性及優(yōu)越性的報(bào)道仍不多見。2011年10月至2014年10月我們手術(shù)治療了80例血小板計(jì)數(shù)偏低的ITP患者，分別行LS與開放性脾切除術(shù)，現(xiàn)對(duì)比分析兩種術(shù)式的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將80例血小板計(jì)數(shù)偏低的ITP患者按手術(shù)方式分為對(duì)照組與觀察組，每組40例，對(duì)照組行開腹脾切除術(shù)，觀察組行LS。兩組患者性別、年齡、體重、病程、血小板計(jì)數(shù)及合并癥等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)內(nèi)科治療無效或不耐受；(3)有脾切除的手術(shù)指征；(4)年齡均超過18歲；(5)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L；(6)能主動(dòng)積極地配合醫(yī)護(hù)治療，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)身體條件較差，難以耐受手術(shù)；(2)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全；(3)合并精神障礙；(4)血紅蛋白、白細(xì)胞異常；(5)各種原因退出治療。

組別 例數(shù)(n)性別(n)男女體重指數(shù) (kg/m2)病程(年)年齡(歲)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)合并癥(n)高血壓糖尿病 乙肝 缺鐵性貧血對(duì)照組 40132726.5±4.83.6±0.836.6±8.220.2±6.42341觀察組40 14 26 26.8±4.33.7±0.937.1±8.519.6±6.83 33 2t/χ2值 0.05590.29440.5252 0.2677 0.4064 0.15270.0191 0.38180.2864P值0.81310.38460.3005 0.3948 0.3428 0.69590.8901 0.53660.5926

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行開腹脾切除術(shù)，患者取平臥位，氣管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，沿左側(cè)肋緣下取一斜行切口，逐層入腹。探查腹腔，充分暴露脾臟，于胰腺體、尾部上緣分離出脾動(dòng)脈約1 cm，游離脾動(dòng)脈并結(jié)扎離斷，仔細(xì)分辨脾與周圍組織，結(jié)扎并切斷脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，游離脾蒂并結(jié)扎相應(yīng)血管，分離脾上極，結(jié)扎、離斷胃短血管，離斷脾膈韌帶，切除脾臟。確切止血后，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流管一根，逐層關(guān)腹[6-7]。

1.2.2 觀察組 行LS，患者取右側(cè)臥位，氣管插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，臍下緣穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于左鎖骨中線平臍水平線上、腹正中線劍突下3 cm及左腋前線脾臟下方3 cm(根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整)處穿刺Trocar，作為主操作孔、輔助操作孔。其他操作與對(duì)照組相似，首先在腹腔鏡下探查腹腔(圖1)，吸出腹腔內(nèi)積血，牽走胃及結(jié)腸，用超聲刀離斷脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶(圖2)，暴露胰腺上緣，進(jìn)一步游離出脾動(dòng)脈并阻斷脾動(dòng)脈(圖3)，充分游離，顯露脾蒂，術(shù)中根據(jù)需要可酌情使用腔內(nèi)直線型切割閉合器離斷脾蒂(圖4)，摘除脾臟。脾窩放置腹腔引流管，切除的脾臟裝入標(biāo)本袋，粉碎后取出，依次探查腹腔內(nèi)臟器，關(guān)閉切口[8-9]。兩組手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2 d引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)后療效及術(shù)后并發(fā)癥(切脾熱、切口血腫、膈下感染、胰尾損傷、腹腔內(nèi)出血、血栓或栓塞)。療效包括顯效、好轉(zhuǎn)、無效，顯效：血小板計(jì)數(shù)超過100×109/L，并維持2個(gè)月以上；好轉(zhuǎn)：血小板計(jì)數(shù)在50～100×109/L，并維持2個(gè)月以上；無效：血小板計(jì)數(shù)一過性超過50×109/L，但很快回落并低于50×109/L[10]。總有效率=好轉(zhuǎn)率+顯效率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、術(shù)后2 d引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)后基本療效 術(shù)后定期(術(shù)后第1天、第7天、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年、2年)監(jiān)測(cè)血小板水平，將患者術(shù)后治療效果分為：顯效、好轉(zhuǎn)、無效，其中觀察組總有效率(95.0%vs. 77.5%)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

圖1 腹腔鏡下探查腹腔 圖2 用超聲刀離斷脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶

圖3 游離脾動(dòng)脈并阻斷脾動(dòng)脈 圖4 用腔內(nèi)直線型切割閉合器離斷脾蒂

2.3 手術(shù)前后炎癥細(xì)胞因子水平 兩組患者術(shù)前炎癥細(xì)胞因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3天兩組患者炎癥細(xì)胞因子水平均較術(shù)前降低(P<0.05)，見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后2 d引流量(ml)術(shù)后排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)有效率[n(%)]顯效好轉(zhuǎn)無效總有效率對(duì)照組98.6±19.7287.6±40.7106.2±42.834.3±13.511.4±2.68(20.0)23(57.5)9(22.5) 31(77.5)觀察組124.9±20.2116.5±37.258.4±38.519.2±5.28.1±2.713(32.5)25(62.5)2(5.0)38(95.0)t/χ2值5.895119.6255 5.25146.60135.56815.1647P值0.00000.00000.00000.00000.00000.0231

組別IL-6術(shù)前術(shù)后第3天IL-7術(shù)前術(shù)后第3天 TNF-α術(shù)前術(shù)后第3天對(duì)照組35.3±5.224.5±4.933.9±4.227.5±5.662.7±8.857.1±7.7觀察組35.5±5.128.7±3.534.1±4.321.5±4.462.9±8.651.8±4.9t值 -0.17 -4.41-0.215.33-0.113.67P值0.430.000.420.000.46 0.00

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別切口血腫膈下感染胰尾損傷血栓/栓塞腹腔內(nèi)出血總發(fā)生率對(duì)照組3(7.5)2(5.0)1(2.5)5(12.5)1(2.5)12(30.0)觀察組1(2.5)1(2.5)01(2.5)03(7.5)χ2值6.6462P值0.0099

3 討 論

ITP是指機(jī)體自身產(chǎn)生的抗血小板抗體引起免疫系統(tǒng)破壞血小板，進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少的自身免疫性疾病[11]。臨床上患者多表現(xiàn)為皮膚或黏膜散在性出血(包括紫癜、鼻衄、牙齦出血等)，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)顱內(nèi)出血[12]。ITP的治療應(yīng)個(gè)體化用藥，盡早采取皮質(zhì)激素等其他免疫抑制劑治療，對(duì)于內(nèi)科保守治療無效的ITP患者，脾切除是首選的二線治療方案[13]。

脾臟是血小板破壞、抗血小板抗體產(chǎn)生的主要場(chǎng)所，也是ITP發(fā)病的重要載體，因此采取脾切除既能減少血小板的破壞，還能降低自身抗血小板抗體的生成[14]。周雄等[15]報(bào)道，LS與開腹脾切除治療ITP的遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LS的術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于開腹脾切除術(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)中出血量、術(shù)后2 d引流量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.5%，低于對(duì)照組(30.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明LS相較開腹脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

目前研究表明，術(shù)后1周患者血小板計(jì)數(shù)水平是較為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)脾切除術(shù)后療效的重要指標(biāo)，絕大多數(shù)患者于術(shù)后2個(gè)月血小板計(jì)數(shù)趨于穩(wěn)定，2年內(nèi)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)無明顯差異。本研究中術(shù)后定期(術(shù)后第1天、第7天、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年、2年)監(jiān)測(cè)血小板水平，觀察組術(shù)后總有效率達(dá)95.0%，高于對(duì)照組的77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明LS較開腹脾切除療效更為可觀，可有效改善患者血小板減少的癥狀。值得注意的是門靜脈系統(tǒng)血栓形成重在預(yù)防，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)水平，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>500×109/L，可囑其口服阿司匹林或低分子肝素皮下注射，以預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓形成，而對(duì)于已形成的血栓，應(yīng)予以抗凝治療。IL-17是一種較強(qiáng)的促炎因子，既參與機(jī)體內(nèi)各種抗真菌、抗胞內(nèi)細(xì)菌及自身免疫性炎癥反應(yīng)，同時(shí)還促使血細(xì)胞減少。IL-17通過調(diào)節(jié)造血與免疫功能影響血細(xì)胞變化，刺激B淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的產(chǎn)生，進(jìn)而破壞或吞噬血細(xì)胞；還能誘導(dǎo)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生B細(xì)胞活化因子，刺激B細(xì)胞分泌大量自身抗體，如抗血小板抗體，不僅使其結(jié)合的血小板被單核-巨噬系統(tǒng)識(shí)別、吞噬、破壞，還能抑制巨核細(xì)胞成熟，影響血小板的生成。本研究中，觀察組IL-17水平低于對(duì)照組，表明LS可降低IL-17水平，減輕血小板的破壞，降低血小板生成的干擾。TNF-α屬于免疫調(diào)節(jié)活性三聚體多肽，低水平表達(dá)能保護(hù)宿主免于各種感染攻擊，高水平表達(dá)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體損傷效應(yīng)。IL-6又被稱為急性損傷的警戒因子，在組織不同區(qū)域均有所表達(dá)，機(jī)體早期感染初期IL-6由TNF-α誘導(dǎo)產(chǎn)生，IL-6屬于TNF-α的反饋抑制因子，發(fā)生腹腔感染時(shí)具有保護(hù)意義。脾臟屬于人體重要的免疫器官，參與多種內(nèi)源性細(xì)胞因子的生產(chǎn)，同時(shí)對(duì)細(xì)胞因子的釋放具有一定的調(diào)控作用。手術(shù)切除了脾臟，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致感染應(yīng)激，各種細(xì)胞因子的產(chǎn)生、調(diào)控發(fā)生紊亂。本研究中，兩組患者術(shù)后IL-6水平下降，對(duì)照組更低。結(jié)果表明，TNF-α是脾切除術(shù)后導(dǎo)致腹腔感染的主要細(xì)胞因子，而IL-6則具有一定的保護(hù)作用，脾切除術(shù)后IL-6的保護(hù)作用會(huì)受到不同程度的影響，但LS的影響更輕。

由于ITP患者多伴有嚴(yán)重的出血傾向，相較其他脾大患者，LS效果更好，腔鏡下操作術(shù)野暴露更為充分，操作更為精細(xì)，脾臟與周圍組織韌帶、脾蒂均能得到更好地離斷，止血效果確切，操作安全、可靠，可行性高，對(duì)于脾臟體積正常或略大的患者尤為適合[16]。王春榮[17]指出，LS治療ITP仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于內(nèi)科治療無效的ITP患者療效確切。筆者結(jié)合LS的具體操作，發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)對(duì)于術(shù)后療效至關(guān)重要：(1)穿刺孔的選擇。穿刺孔應(yīng)結(jié)合具體情況決定，一般采取四孔法；身高偏低的患者，觀察孔、主操作孔位置應(yīng)偏低，以利術(shù)野顯露。(2)患者體位。仰臥位的優(yōu)點(diǎn)是利于脾門的暴露，對(duì)于脾門處血管的處理更為方便；而右側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)是減少術(shù)中對(duì)脾臟的牽拉，由于膈肌的懸吊，使脾臟更容易被抬起，利于處理脾臟后方的韌帶，減少脾臟損傷的可能[18]。患者術(shù)中體位應(yīng)結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整。(3)脾蒂的處理。這是決定LS成功的關(guān)鍵，目前主要包括一級(jí)脾蒂離斷法與二級(jí)脾蒂離斷法。前者適于脾蒂不寬大的患者，充分游離脾蒂后用腔內(nèi)直線型切割閉合器離斷，極少數(shù)患者需兩把切割閉合器，腔內(nèi)直線型切割閉合器安全、有效，可快速離斷脾蒂，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間；此法適于經(jīng)濟(jì)條件良好、脾蒂不寬的患者。后者適于脾蒂較寬厚、經(jīng)濟(jì)條件差的患者，術(shù)中需仔細(xì)分離脾葉動(dòng)、靜脈，于靠近脾門處逐步離斷脾動(dòng)、靜脈二級(jí)分支，然后分別夾閉、離斷，避免使用切割閉合器，從而有效避免了切割閉合器引起的胰尾損傷，手術(shù)安全、有效，可顯著降低費(fèi)用。但由于二級(jí)脾蒂的解剖較為多變，對(duì)術(shù)者要求更為嚴(yán)格，手術(shù)難度相對(duì)提高，術(shù)者需具備嫻熟的腹腔鏡技術(shù)及脾門解剖知識(shí)。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，選擇何種離斷方式，需結(jié)合腹腔粘連情況、脾蒂血管解剖走行及脾臟大小共同決定。術(shù)中動(dòng)作應(yīng)輕柔，操作應(yīng)謹(jǐn)慎，這也是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要保障[19-20]。(4)文獻(xiàn)指出，副脾發(fā)生率為10%～40%，多位于脾門、脾胃韌帶、大網(wǎng)膜、胰腺上緣等部位，單發(fā)多見。ITP患者術(shù)后遺留副脾會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，因此術(shù)前應(yīng)先探查腹腔，仔細(xì)觀察是否存在副脾，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)切除，術(shù)后再次確認(rèn)，避免發(fā)生副脾遺漏[21]。值得注意的是，取出脾臟時(shí)應(yīng)注意避免脾臟組織散落或種植，以免影響手術(shù)療效。(5)常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后密切觀察引流液的量與性狀，對(duì)于術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的處理應(yīng)及時(shí)、果斷。臨床上脾切除患者術(shù)后一旦發(fā)生腹腔感染，容易發(fā)展為膿毒血癥，極易導(dǎo)致多器官功能不全綜合征。

綜上所述，相較開腹脾切除術(shù)治療ITP，LS具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、康復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，療效確切，安全性、可行性更高，值得臨床進(jìn)一步推廣。