張興元，林緒濤，孔令群，周 磊，歐 琨，陳強譜

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濱州，256603)

門靜脈高壓癥是我國常見病、多發(fā)病，目前脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)仍是治療門脈高壓癥的主要外科術(shù)式。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高、設備的不斷更新，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)在國內(nèi)逐步開展，并取得了較好的臨床效果[1-2]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，采用多模式策略，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減少患者圍手術(shù)期生理及心理創(chuàng)傷應激，最終達到加速外科患者術(shù)后恢復并縮短住院時間的目的[3]。本研究回顧性分析2015年7月至2017年12月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院在ERAS理念指導下行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥患者的臨床資料，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年7月至2017年12月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院為31例患者行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的臨床資料，患者均經(jīng)實驗室檢查、彩超、CT或術(shù)后病理證實為門靜脈高壓癥。入組標準：門靜脈高壓癥、脾大、脾功能亢進及胃底食管下段靜脈曲張明確，無明顯心肺疾病，術(shù)前肝功能Child A級或B級，無手術(shù)禁忌證。排除標準：胃底食管下段曲張靜脈破裂出血活動期、有上腹部手術(shù)史、曾行內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)。符合入組標準的患者共31例，其中男17例，女14例；31～69歲，中位年齡47歲。根據(jù)圍手術(shù)期處理方案分為ERAS組與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理組(傳統(tǒng)組)，其中ERAS組18例，傳統(tǒng)組13例，兩組患者年齡、性別、肝功能分級、吲哚氰綠15 min潴留率等差異無統(tǒng)計學意義，見表1。手術(shù)均由同一治療團隊完成，手術(shù)方法及步驟相同。

組別 例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女肝功能Child分級(n)A級B級吲哚氰綠15 min潴留率(%)傳統(tǒng)組1349.8±11.6761038.7±6.6ERAS組1846.3±13.71081537.3±5.8t/χ2值0.217--0.416P值0.8140.9280.6690.623

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前均完善血常規(guī)、肝功能、上消化道鋇餐(或胃鏡)、上腹部強化CT、心肺功能等檢查，明確診斷、排除手術(shù)禁忌證。傳統(tǒng)組執(zhí)行常規(guī)圍手術(shù)期處理方案，包括入院后病情宣教、術(shù)前灌腸、術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4～6 h、術(shù)前放置胃管與尿管等。ERAS組執(zhí)行加速康復外科方案，包括術(shù)前對患者及家屬進行個體化宣教，告知腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的大概流程，降低患者的緊張情緒；術(shù)前2～3 d口服緩瀉劑，不進行機械性灌腸；術(shù)前晚予以口服或肌注地西泮改善睡眠；術(shù)前6～8 h分次口服流質(zhì)營養(yǎng)餐600～800 ml(熱量600～800 kcal)，術(shù)前2～3 h口服10%葡糖糖溶液250～300 ml(糖尿病患者口服木糖醇250 ml)，以縮短術(shù)前禁飲食時間，降低術(shù)后胰島素抵抗；不常規(guī)留置鼻胃管，如需要應在麻醉誘導后放置，且術(shù)后盡早拔除；術(shù)前予以帕瑞昔布鈉預防性鎮(zhèn)痛治療等。

1.3 手術(shù)流程 (1)麻醉：均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，予以足量肌松劑，保持良好的腹壁肌肉松弛狀態(tài)。ERAS組應用副作用較少的短時效雙酯型非除極肌松劑美維庫銨等。(2)體位及切口位置：患者取仰臥位，左側(cè)腰腹部墊高，雙腿分開，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。臍下做10 mm小切口，建立氣腹后，穿刺Trocar作為觀察孔，在3D腹腔鏡引導下，分別于劍突下5 cm、左鎖骨中線平臍水平、左腋前線脾下極3 cm處做5 mm、12 mm、5 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，左鎖骨中線平臍水平切口為操作孔，其余切口為輔助操作孔。(3)手術(shù)過程：首先探查有無腹水、肝臟有無硬化及程度、脾臟大小、胃底食管下段靜脈曲張程度。用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，血管夾夾閉切斷胃網(wǎng)膜左血管，于胰腺上緣解剖分離脾動脈，用絲線結(jié)扎或Hem-o-lok夾閉脾動脈(圖1)，繼續(xù)分離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，脾臟下極2～3支血管用Hem-o-lok夾閉后切斷；分離脾臟后方的脾腎韌帶、脾上極的胃短血管，顯露脾蒂后間隙，用直線型切割閉合器閉合離斷脾蒂(圖2)，完整切除脾臟。行賁門周圍血管離斷術(shù)，超聲刀分離胃體中部、胃底處曲張血管，用Hem-o-lok夾閉切斷胃左血管(也可用直線型切割閉合器閉合離斷)，打開小網(wǎng)膜囊，從左、右側(cè)分離賁門及食管下段6～8 cm的曲張血管(圖3)，徹底離斷胃左靜脈的食管支、高位食管支及異位的高位食管支。于肝臟左外葉邊緣切取小塊肝組織，以作病理檢查。腹腔內(nèi)將脾臟剪成3～4塊，放入標本袋內(nèi)，擴大主操作孔取出。最后用溫鹽水沖洗腹腔，檢查創(chuàng)面無出血后于脾窩處放置腹腔引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。如術(shù)中出血過多(超過800 ml)或出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，應及時中轉(zhuǎn)開腹。(4)術(shù)中保溫及輸液：術(shù)中注意保暖，室溫控制在22～24℃。ERAS組患者身體下方放置加溫毯，沖洗鹽水加溫至37～38℃，使用耳蝸體溫計檢測患者體溫不低于36℃。傳統(tǒng)組術(shù)中根據(jù)血壓、心率情況行常規(guī)輸液，ERAS組根據(jù)血壓、心率、容量監(jiān)測等指標，行術(shù)中控制性輸液。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均予以補液、保肝、預防感染等治療，常規(guī)檢測血常規(guī)、肝功能、凝血四項等指標，術(shù)后第2天如無出血傾向，可予以低分子肝素鈣抗凝治療，連用3 d，血小板升至正常值后口服腸溶阿司匹林，預防血栓形成。傳統(tǒng)組執(zhí)行傳統(tǒng)普通方案，包括術(shù)后監(jiān)護時間、輸液方案、進飲食及活動時間等。ERAS組術(shù)后處理：(1)麻醉復蘇返回病房后3 h生命體征穩(wěn)定后患者可取半臥位，適當床上活動，主動或被動活動四肢；(2)術(shù)后6 h即可拔除胃管、尿管，嚼口香糖、少量飲水，病情評估允許后可在家屬協(xié)助下于床邊活動；(3)術(shù)后第1天進食流質(zhì)飲食，下床活動1 h；(4)術(shù)后第2天進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，下床活動2～3 h；(5)術(shù)后進行疼痛評分(參照數(shù)字分級法評分表)，48 h內(nèi)予以自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合帕瑞昔布鈉多模式鎮(zhèn)痛治療；(6)腹腔引流管一般于術(shù)后48～72 h根據(jù)引流情況及時拔除，術(shù)后第3天口服氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯利尿治療。兩組患者出院標準一致：體溫正常、已恢復半流質(zhì)飲食、下床活動自如、切口愈合良好、已拔除引流管、肝功能基本正常、疼痛評分小于3分。

圖1 Hem-o-lok夾閉脾動脈 圖2 Endo-GIA 切割閉合脾蒂 圖3 超聲刀離斷食管下段曲張靜脈

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后切口愈合良好，無圍手術(shù)期死亡病例及非計劃再次手術(shù)病例，未發(fā)生術(shù)后消化道出血、腹腔出血、腹腔感染、胃癱等嚴重并發(fā)癥。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)前禁食時間、禁飲時間兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)后排氣時間、排便時間、下床時間、進飲時間、進食時間等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ERAS組均優(yōu)于傳統(tǒng)組，見表3。術(shù)后前3 d輸液總量ERAS組少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后疼痛最高分ERAS組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后住院時間ERAS組短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3?；颊咝g(shù)后均恢復良好，傳統(tǒng)組2例、ERAS組1例患者術(shù)后引流腹水較多，考慮與低蛋白血癥有關(guān)，予以輸注血漿、白蛋白，加強利尿等措施后，腹水明顯減少。術(shù)后隨訪4～24個月，均無術(shù)后再出血病例，患者身體狀況、肝功能、血常規(guī)等情況良好；兩組各有2例患者術(shù)后超聲檢查提示門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成，但無明顯癥狀，繼續(xù)口服阿司匹林治療。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(ml)術(shù)前禁食時間(h)術(shù)前禁飲時間(h)傳統(tǒng)組165.0±72.3150.2±62.710.8±2.35.6±0.9ERAS組157.3±80.1128.5±71.77.7±0.52.8±0.7t值0.4710.2832.4183.527P值0.6450.3530.0230.015

組別排氣時間(h)排便時間(h)下床時間(h)進飲時間(h)進食時間(h)輸液總量(ml)疼痛最高分(分)住院時間(d)傳統(tǒng)組77.3±18.5 99.3±37.8 19.4±8.1 18.3±5.9 31.2±7.66 771.1±1 147.74.7±2.311.3±2.7ERAS組46.8±7.778.6±21.911.7±3.49.7±3.715.2±5.35 126.5±949.9 2.5±1.69.1±2.5t值3.0210.5802.7185.2275.5242.0795.5692.014P值0.0010.0140.006<0.001<0.0010.002<0.0010.003

3 討 論

裘法祖院士于1981年率先在國內(nèi)開展脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥，效果良好[4-5]。歷經(jīng)近40年的醫(yī)學發(fā)展，脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)仍是治療門靜脈高壓癥最經(jīng)典的術(shù)式，操作容易，效果可靠。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、腹壁破壞嚴重，患者術(shù)后康復慢，容易發(fā)生肝功能不全、大量腹水、切口裂開等并發(fā)癥。腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥具有創(chuàng)傷小、出血少、應激輕、康復快、術(shù)中視野清晰等明顯優(yōu)勢。

本研究中兩組患者均順利完成腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，臨床結(jié)果與文獻報道基本一致[6-7]。我們體會：(1)選擇適宜的病例，尤其開展初期，身體狀態(tài)、肝功能良好，胃底食管下段靜脈中度以下曲張，脾臟大小適宜(長徑小于25 cm或巨脾以下)等病例為手術(shù)適應證，避免納入胃底食管下段曲張靜脈破裂急性出血、脾門處血管重度迂曲擴張、脾臟周圍重度炎癥粘連、巨脾、重度肥胖等患者。(2)術(shù)者操作應嫻熟，既要具備豐富的開腹脾切除術(shù)+賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，腹腔鏡下又能進行熟練的分離、解剖、打結(jié)、縫合等操作，而且能熟練應用LigaSure、Endo-GIA切割閉合器等腔鏡操作設備。(3)預防出血重于出血后的處理。腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)最大的風險及成功的關(guān)鍵為術(shù)中難以控制的出血，因此術(shù)中應特別注意，動作輕柔，遵循“由前及后、由淺入深、由下及上、由易到難、逐步推進”等原則，避免及預防出血，因為一旦撕裂曲張靜脈或脾靜脈時會造成大量出血，威脅患者安全，而且還會因手術(shù)視野不清被迫中轉(zhuǎn)開腹。筆者與大多數(shù)學者的觀點一致[1,5]，脾動脈預先結(jié)扎或以Hem-o-lok夾閉能大大降低脾臟切除過程中出血的風險，提高腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的成功率。(4)團隊合作很重要，腹腔鏡手術(shù)是一個整體，除要求主刀具有嫻熟的操作外，對第一助手的牽拉顯露、扶鏡手的視野及時跟進、手術(shù)護士的器械配合等技術(shù)要求也非常高，必須有團隊協(xié)作、配合默契手術(shù)進程才能逐漸穩(wěn)定。

ERAS理念是由丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年率先提出的，2007年由黎介壽院士引入我國。10余年來，尤其近年，ERAS在我國外科學領(lǐng)域發(fā)展快速，臨床效果明顯，并制定了大量ERAS專家共識和指南[7-9]。我們將ERAS理念應用于腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)圍手術(shù)期，結(jié)果表明相較傳統(tǒng)組，ERAS組能明顯縮短術(shù)前禁飲食時間、術(shù)后排氣排便時間及術(shù)后下床時間，減少術(shù)后前3 d輸液量，降低患者術(shù)后疼痛評分，縮短術(shù)后住院時間，改善患者的手術(shù)體驗。

我們認為，ERAS理念將維護患者圍手術(shù)期病理生理的穩(wěn)定作為出發(fā)點，采取一系列成熟的臨床技術(shù)與手段，包括微創(chuàng)技術(shù)、多模式鎮(zhèn)痛、縮短術(shù)前禁飲食時間、術(shù)中保溫、以目標為導向的控制性輸液、術(shù)后減少輸液、盡早下床活動、盡早恢復飲食等綜合措施，最大限度地減輕了患者的應激反應與臟器功能損害，從而降低了手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復。我們的初步臨床實踐表明，在ERAS理念指導下行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥具有較好的安全性，可加快術(shù)后康復、縮短術(shù)后住院時間、改善患者的手術(shù)體驗，值得進一步推廣應用。