彭潔

【摘要】醫(yī)療保險制度改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，它給醫(yī)院的發(fā)展帶來了深遠的影響：一方面帶給醫(yī)院良好的發(fā)展機遇，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；另一方面也給醫(yī)院的管理帶來了挑戰(zhàn)，促使醫(yī)院不斷改進自身管理以適應(yīng)改革發(fā)展的需要。管理會計是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，本文將對醫(yī)保改革背景下管理會計存在的問題進行分析進而提出有效建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險改革；管理會計；問題建議

【中圖分類號】F234.3

一、醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀及管理會計在我國的發(fā)展

為“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔(dān)，切實緩解‘看病難、看病貴問題”以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，我國在醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥領(lǐng)域進行了“三醫(yī)聯(lián)動”的綜合改革。醫(yī)保改革是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革全面啟動，到后來逐漸推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，居民醫(yī)保，現(xiàn)已形成了覆蓋全國96.5%的醫(yī)療保障網(wǎng)，并通過大病保險、商業(yè)保險、慈善救助等補充形式逐步健全了醫(yī)療保障體系。隨著醫(yī)保人群的廣覆蓋，越來越多的群眾享受到醫(yī)保改革帶來的福利。

20世紀70年代末80年代初是我國管理會計的初步發(fā)展階段，在現(xiàn)代管理理論與我國經(jīng)濟發(fā)展形勢的要求下，管理會計逐步走向成熟。從70年代至今，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是現(xiàn)代計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的運用，大大突破了傳統(tǒng)的核算與分析方法，加上概率論、運籌學(xué)、控制論等方法理論的運用，使得我國的管理會計更加具有科學(xué)性與準確性。對于我國的醫(yī)院來說由于管理會計引入時間較短及自身的復(fù)雜性，在實際的運用當中仍然存在著一些問題，尤其是在新醫(yī)改的背景下，面對不斷涌現(xiàn)的新情況、新問題，更需要加強對管理會計的認識與運用，從而助力改革，提高醫(yī)院的社會經(jīng)濟效益。

二、醫(yī)保改革背景下醫(yī)院管理會計工作存在的問題

（一）對管理會計的認識不足，人員素質(zhì)還有待提升

管理會計有別于財務(wù)會計，它在我國的發(fā)展歷程相對較短，目前仍處于發(fā)展階段，實際運用還很不成熟，因此在醫(yī)院實際的管理會計工作當中，仍然會存在一些問題，尤其是隨著醫(yī)療保險制度改革的推進和深化，醫(yī)院在改革中勢必會出現(xiàn)許多新的難點，這就更需要用管理會計理論方法體系去解決，而現(xiàn)實情況是醫(yī)院現(xiàn)有的會計人員大多缺乏系統(tǒng)的管理會計知識，醫(yī)院管理會計人員的素質(zhì)還有待提升。

（二）管理會計還未納入醫(yī)院管理知識體系

盡管管理會計于20世紀70年代引入我國，但發(fā)展較為緩慢，許多醫(yī)院往往更加重視財務(wù)會計的作用，許多先進的管理會計理論與方法并沒有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，在醫(yī)院的管理培訓(xùn)構(gòu)架中，缺少管理會計這一門課程，沒有將管理會計納入醫(yī)院的管理知識體系當中。尤其在醫(yī)保制度改革的背景下，醫(yī)保支付方式的改革、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合等必定對醫(yī)院的管理工作產(chǎn)生重要影響，給醫(yī)院的管理工作帶來許多新的問題，如果不能運用先進的管理會計理念去解決，勢必嚴重影響改革的進程，影響醫(yī)院社會經(jīng)濟效益的提升。

（三）管理會計的職能不能有效發(fā)揮

管理會計體系是一個十分完善的工作體系，包含了規(guī)劃、決策、控制和評價等管理活動，只有妥善兼顧各項活動，使之有效服務(wù)于單位管理的需要，才能全方位的發(fā)揮管理會計的作用。但實際工作中部分醫(yī)院對管理會計認識不清，不能有效發(fā)揮其作用。

（四）信息技術(shù)的運用還不成熟

隨著改革的全面推進和深化，需要強有力的信息系統(tǒng)作為支撐，有的醫(yī)院由于觀念陳舊或資金缺乏等原因，造成信息系統(tǒng)建設(shè)跟不上改革發(fā)展的步伐。

三、醫(yī)保改革背景下醫(yī)院做好管理會計工作的建議

（一）加強認識，注重管理會計人才的培養(yǎng)

管理會計在單位或企業(yè)的規(guī)劃、決策、控制、評價方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，醫(yī)院在戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理、績效管理、風(fēng)險管理等諸多管理活動中需要大量運用戰(zhàn)略地圖、滾動預(yù)算管理、作業(yè)成本法、平衡計分卡等管理工具，財務(wù)人員只有對這些管理工具非常熟悉，才能游刃有余的應(yīng)用，所以對專業(yè)技術(shù)的要求較高。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要充分認識到管理會計的重要性，完善對專業(yè)管理會計人才的引入機制，同時使單位的財務(wù)人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)管理會計先進的理念和方法，不斷提升自身業(yè)務(wù)水平，這樣才能更好地適應(yīng)醫(yī)院管理的需要。

醫(yī)療保險改革是世界性難題，也是我國醫(yī)改的重點和難點，在醫(yī)保改革中更要重視管理會計人才的培養(yǎng)。由于醫(yī)保人群的廣覆蓋，各種醫(yī)保結(jié)算方式的復(fù)雜性和特殊性，醫(yī)保會計不僅要求對內(nèi)對外準確及時提供信息報告，合理設(shè)置醫(yī)保賬戶，對應(yīng)收醫(yī)療款賬目實施動態(tài)監(jiān)控和分析，還應(yīng)該把財務(wù)會計向管理會計拓展延伸，必須具有前瞻性和全局性，通過對信息的采集、整理，運用差異分析、對比分析、趨勢分析、因素分析等方法，對醫(yī)保運行情況全面管控，這就要求醫(yī)保會計不僅擁有財務(wù)會計的知識，還應(yīng)該具備管理會計的知識儲備。

（二）在醫(yī)院實行總會計師制度，把管理會計納入醫(yī)院的管理體系

醫(yī)院必須提高整體管理水平以適應(yīng)發(fā)展的需要，醫(yī)院要完善管理會計工作并將管理會計納入醫(yī)院的管理體系，實行總會計師制度。通過總會計師來對醫(yī)院的管理會計、財務(wù)會計、成本會計等進行協(xié)調(diào)，使醫(yī)院的會計管理工作能夠更好地服務(wù)于醫(yī)院的管理工作，在推動醫(yī)院管理會計工作發(fā)展的同時，也促進醫(yī)院整體經(jīng)營的提升，使其更好地服務(wù)于社會。

（三）更好地發(fā)揮管理會計的職能以適應(yīng)改革發(fā)展的需要

1.重視管理會計的規(guī)劃和決策職能

管理會計有別于傳統(tǒng)的財務(wù)會計，它不僅滿足日常的經(jīng)營核算，反映過去已經(jīng)發(fā)生的經(jīng)濟業(yè)務(wù)，更重要的是為單位內(nèi)部管理服務(wù)，橫跨過去、現(xiàn)在和未來，并把面向未來的作用時效擺在第一位。因此，做好相關(guān)信息支持，參與戰(zhàn)略規(guī)劃擬定，從支持其定位、目標設(shè)定、實施方案選擇等方面為單位合理制定戰(zhàn)略規(guī)劃提供支持，及時、充分提供和利用相關(guān)信息，支持單位各層級根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃作出決策。在制定規(guī)劃和決策時不應(yīng)僅僅考慮外部經(jīng)濟環(huán)境和內(nèi)部管理需要，更應(yīng)該把實現(xiàn)“健康中國”、“保障人民基本醫(yī)療權(quán)益”等國家戰(zhàn)略目標貫穿于醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和決策之中。

2.保障醫(yī)院控制制度的建立健全和有效實施

決策目標的實現(xiàn)，預(yù)算的實施，都依賴于目標、預(yù)算實際執(zhí)行過程中的監(jiān)督、分析等控制活動來完成，管理會計通過對預(yù)算執(zhí)行的跟蹤，數(shù)據(jù)的歸集，實際數(shù)據(jù)與預(yù)算和標準數(shù)據(jù)的比對分析，對出現(xiàn)的偏差及時分析、控制，保證管理活動的落地和順暢，保證戰(zhàn)略和預(yù)算目標的實現(xiàn)。

我國在醫(yī)保領(lǐng)域進行的一項重大改革就是醫(yī)保支付方式的改革。醫(yī)保支付方式改革改變了傳統(tǒng)醫(yī)保付費模式，由以前單純的項目付費模式變?yōu)榘床》N、按疾病診斷相關(guān)分組付費及按床日、人頭等多種付費相結(jié)合的付費模式，并實行“節(jié)約獎勵，超支分擔(dān)”的激勵約束機制，這就要求醫(yī)院對醫(yī)保費用嚴格控制，對醫(yī)療費用進行事前，事中，事后動態(tài)監(jiān)控，通過事前下達控費管理制度，宣傳醫(yī)保政策，事中對大費用、不合理醫(yī)療服務(wù)的警戒，對超限額情況的分析，及時與科室溝通，保證實際運行不偏離標準目標，事后進行科室醫(yī)保費用的核算，節(jié)約及超支納入科室考評機制。通過全過程的控制，能規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)院醫(yī)保政策性虧損，從而實現(xiàn)新醫(yī)改“緩解群眾看病難、看病貴”的目標，給人民群眾帶來實惠。

3.健全醫(yī)院的考評及監(jiān)督機制

通過健全醫(yī)院的考評和監(jiān)督機制，對責(zé)任科室進行有效激勵和約束，對發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題進行改善。

（1）制定考核管理制度和方法，科學(xué)設(shè)計考核指標體系，要體現(xiàn)國家醫(yī)保政策，把醫(yī)保政策作為考核的目標和方向，并注意不僅考核醫(yī)保收入等財務(wù)指標，還要考核患者滿意度，大型檢查陽性率等非財務(wù)指標，避免出現(xiàn)只注重經(jīng)濟效益的短視行為。

（2）遵循公開、公平、公正的原則。醫(yī)?？己藰藴实闹贫ǎ己酥笜?、考核標準、考核結(jié)果都要公開，利用信息技術(shù)進行動態(tài)監(jiān)測，及時與科室溝通，并隨醫(yī)保政策變化和科室反饋、申述情況及時調(diào)整考核標準。

（3）遵循例外性原則，對于重大、特殊疾病超限額標準時，通過審批適當增加費用標準，體現(xiàn)剛性和柔性相結(jié)合的醫(yī)?？刭M考核制度。在實際工作中要把握好剛性和柔性的度，不能過分強調(diào)剛性而不注重實際，也不能過分強調(diào)柔性而忽視考核的嚴肅性，另外對例外案例的審批還要遵循授權(quán)審批的內(nèi)控制度，防止舞弊行為的發(fā)生。

4.充分利用信息化技術(shù)

信息化是實施管理會計的必備條件，一個能產(chǎn)生價值的管理會計體系必是一個精細的管理體系，如果沒有信息系統(tǒng)作為支撐，很難實現(xiàn)精細化管控，靠人工進行粗放型管理不能適應(yīng)現(xiàn)代化管理的需要。信息化管理可以使數(shù)據(jù)透明，業(yè)務(wù)行為軌跡明晰，通過系統(tǒng)層級授權(quán)，不相容崗位相互分離的設(shè)置，能有效實施監(jiān)督，避免舞弊和違法行為的發(fā)生，信息化還可以提高數(shù)據(jù)的準確性和工作效率，避免人為因素帶來的偏差，在管理過程中能實時動態(tài)監(jiān)控，克服會計信息滯后的問題，體現(xiàn)管理的前瞻性和實時性。

醫(yī)保管理中更要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，現(xiàn)行的醫(yī)保結(jié)算分為醫(yī)院與醫(yī)?；颊邆€人結(jié)算和醫(yī)院與社保中心的結(jié)算，醫(yī)保人群的廣覆蓋，醫(yī)保類型的多樣性，醫(yī)保政策的復(fù)雜性如果完全靠手工計算，在準確性、高效性、透明性、實時性方面都不能滿足醫(yī)院醫(yī)保管理的需要。我院充分認識到信息建設(shè)的重要性，建立了完善的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，現(xiàn)階段除了門診少量的特殊檢查治療費用需要手工統(tǒng)計匯總外，省直本部、省外異地、西安市職工、新農(nóng)合、居民、工傷、生育都實現(xiàn)了信息系統(tǒng)管理，大大提高了工作效率。

總結(jié)：在醫(yī)保改革的新形勢下，我國醫(yī)院要進一步深化對管理會計的認識，加強對管理會計理論與方法的學(xué)習(xí)，積極主動地創(chuàng)新管理會計工作，從而使醫(yī)院在醫(yī)改中能夠更好地應(yīng)對新形勢，推動醫(yī)院健康、穩(wěn)定地發(fā)展，更好地實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

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