石 琳

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，急性期病情危重，導致神經(jīng)功能受損，即使經(jīng)過有效的治療，部分患者仍殘留吞咽障礙等后遺癥，嚴重降低生活質(zhì)量[1]。臨床對于卒中后吞咽障礙的治療尚無特異性方案，隨著康復技術的改進，神經(jīng)功能恢復主要依靠腦的可塑性，重新獲得運動能力是一個再學習的過程，以現(xiàn)代康復訓練為主，對于卒中后吞咽障礙的癥狀改善有積極作用。據(jù)報道[2]經(jīng)8～10周的康復訓練，患者吞咽功能有不同程度的恢復。針刺治療卒中后吞咽障礙有幾千年的臨床經(jīng)驗及實踐，《靈樞·九針二原》指出:“針之要，氣致而有效”，通過針刺穴位可促進新的中樞-運動傳導通路形成，具有療效肯定、操作簡單、安全性高等特點[3]。然而單一的治療方案難以完全達到預期效果，需要綜合多種治療方法。傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代康復訓練結(jié)合是一種有效的嘗試，在卒中后吞咽障礙的治療及作用上有極強的互補性[4]。臨床關于針刺聯(lián)合康復訓練治療卒中后吞咽功能障礙的文獻報道較多，但療效不一，難以形成正確的認識。基于此，本次探討針刺聯(lián)合康復訓練治療卒中后吞咽功能障礙的Meta分析，為臨床治療提供科學性依據(jù)。

1 檢索策略與方法

1.1 文獻檢索策略

通過計算機，以“針刺”“康復訓練”和“卒中后吞咽功能障礙”為主題詞或關鍵詞，檢索CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，以“Acupuncture”“Rehabilitation training”“Dysphagia after stroke”為主題詞或關鍵詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，收集關于針刺聯(lián)合康復訓練治療卒中后吞咽功能障礙的RCT文獻，不能全文下載或閱讀的，圖書館手工檢索，避免遺漏，檢索期限為2005—2017年。

1.2 標準

1.2.1 納入標準 ①符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的卒中診斷標準[5]，吞咽功能障礙病程>3個月;②遵循自愿原則，患者或家屬知情同意，簽訂用藥同意書;③具有明確的療程和療效評價標準，且均為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除標準 ①嚴重的肝/腎功能障礙、心肌梗死、難以控制的血壓及心律失常等;②存在意識及認知功能障礙，明確的精神病史;③嗜煙嗜酒，藥物濫用史;④處于病情惡化階段;⑤生存期限≤3個月。

1.3 文獻檢索流程

由2名檢索人員組成文獻評定小組，將所有文獻均下載存檔，不能下載的手工打印，各2份，根據(jù)文獻的納入及排除標準，評定人員全篇閱讀文獻篇名、摘要、全文、參考文獻，根據(jù)檢索內(nèi)容，提取表提取數(shù)據(jù)，包括兩組基礎資料、納入文獻信息及文獻評價指標等。意見不一時則由第3位評定員參與最終評判。

1.4 文獻質(zhì)量評價

確定本次研究的評定標準：治療有效率和洼田飲水試驗評分。根據(jù)隨機、分組方法、是否盲法、基本資料的完整性、選擇性報告和其他潛在性偏倚等6方面，來評定文章質(zhì)量[6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Review Manager5.2分析，當P>0.05，I2≤50%時，具有同質(zhì)性，用Fixed Effect模型；反之，具有異質(zhì)性，用Random Effects模型。二分類變量以Odds Ratio及95%CI可信區(qū)間作系統(tǒng)評價，連續(xù)性變量以Mean Difference及95%CI可信區(qū)間評價，檢驗水準P=0.05。文獻≥10篇時，則檢測倒漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

本次共12篇針刺聯(lián)合康復訓練治療卒中后吞咽功能障礙的RCT文獻納入研究，其中CNKI檢索出156篇，萬方檢索出117篇，維普檢索出94篇，經(jīng)納入和排除標準后，將重復性、綜述性、實驗類及經(jīng)驗總結(jié)類文獻予以排除，最終篩選出12篇符合條件的RCT文獻報道，均提及分組方法，未提及盲法，文獻質(zhì)量偏低(6篇1分，4篇2分，2篇3分)。治療組527例，采用針刺聯(lián)合康復訓練；對照組485例，采用康復訓練或神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，兩組間性別、年齡、病程等基礎資料比較，無異質(zhì)性。見表1、2。

2.2 治療有效率分析

由圖1、表3可見，共計12篇PCT文獻納入研究，治療有效率分析，chi2=7.71(P=0.74>0.05)；I2=0%<50%，具有同質(zhì)性，采用Fixed Effect模型，效應量Odds Ratio=3.80，Z=6.77(P<0.00001)，95%CI(2.58，5.60)，菱形圖位于右側(cè)，說明與對照組比，治療組患者治療有效率顯著升高。

表1 納入文獻基本信息

注：①治療有效率,②洼田飲水試驗評分

表2 兩組患者基本資料情況

表3 兩組患者治療有效率情況

圖1 兩組患者治療有效率Meta分析

2.3 治療有效率發(fā)表偏倚

由圖2可見，根據(jù)治療有效率倒漏斗圖顯示，所有文獻均勻的分布在虛線兩側(cè)，小部分文獻呈傾斜狀態(tài)，表明存在發(fā)表性偏倚。

圖2 兩組患者治療有效率倒漏斗圖

2.4 洼田飲水試驗評分分析

由圖3、表4可見，共計6篇PCT文獻納入研究，洼田飲水試驗分析，chi2=23.27(P=0.000 3<0.05)；I2=79%>50%，具有異質(zhì)性，采用Random Effects模型，效應量Mean Difference=-0.98，Z=5.02(P<0.000 01)，95%CI(-1.14，-0.50)，菱形圖位于左側(cè)，說明與對照組相比，治療組患者洼田飲水試驗評分顯著降低。

表4 兩組患者洼田飲水試驗比較

圖3 兩組患者洼田飲水試驗Meta分析

3 討論

目前，醫(yī)療技術和應用醫(yī)學科技的飛速發(fā)展，臨床藥物應用及更新變得十分普遍，關于藥物療效及應用質(zhì)量的評價標準也增多，既往臨床實踐多以經(jīng)驗和推論為基礎，根據(jù)藥物對臨床指標的作用來推論其對疾病的治療作用，然而“經(jīng)驗主義”和“偏頗性思想”容易導致疾病的失治或誤治，阻礙了醫(yī)學的發(fā)展[19]。Meta分析亦被稱為“薈萃分析”，自從1955年Beecher首次提出其概念后，開始逐步應用于臨床且廣泛推廣，通過全面收集相關研究并逐個進行評價和分析，對效應指標進行更準確、客觀的評估，符合人們對客觀規(guī)律的認識過程。臨床醫(yī)學領域已有大量事實證實了Meta分析循證醫(yī)學的優(yōu)越性[20]。吞咽障礙是卒中后重要的并發(fā)癥之一，也是患者肺部感染、窒息甚至死亡的重要原因。據(jù)報道[21]近45%以上的卒中患者治療后出現(xiàn)吞咽障礙，大約34%的卒中死亡患者因吸入性肺炎所致。目前還沒有一種行之有效的治療方法，近年來傳統(tǒng)針刺和康復訓練對卒中后吞咽障礙的治療發(fā)展很快，臨床研究顯示[22]，傳統(tǒng)針刺結(jié)合康復訓練治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果優(yōu)于單用針刺或單用康復訓練。

吞咽功能是由多肌肉和神經(jīng)纖維組成的復雜性感覺運動。由于中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的可塑性，這是吞咽障礙康復治療的基礎。通過反復適當?shù)目祻陀柧殻碳ぱ什恐車∪馐湛s，恢復舌咽部的隨意運動，重新獲得喪失的運動功能[23]。中醫(yī)典籍中并未提及“卒中后吞咽障礙”的病名描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病機特點，其可歸屬于“中風”“喉痹”等范疇，癥在咽喉，根在大腦，中醫(yī)古籍中早就提及過針刺治療咽喉類疾病的臨床實踐，《類經(jīng)圖翼》載:“風池治中風不語,湯水不能入口。”《針灸甲乙經(jīng)》記載:“不能言,翳風主之，口僻不正,失欠,口不開,翳風主之。”，臨床治療實踐多采用口腔周圍穴位為主，可涉及三焦經(jīng)、膽經(jīng)、任脈、小腸經(jīng)等?，F(xiàn)代醫(yī)學證實[24]，針刺口腔特定穴位，可改善周圍神經(jīng)和腦內(nèi)循環(huán)功能，建立起新的突觸連接，加速吞咽反射弧的重建。傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代康復訓練有各自特點，也有極強的互補性，兩者有機結(jié)合既能夠促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復，修復損傷的神經(jīng)細胞，也能強化咽肌和喉肌的運動，這也是二者聯(lián)合作用的重要機制[25]。

本次發(fā)現(xiàn)治療有效率分析OddsRatio=3.80，Z=6.77(P<0.000 01)，95%CI(2.58，5.60)，菱形圖位于右側(cè)，說明治療組患者治療有效率顯著升高。且洼田飲水試驗分析MeanDifference=-0.98，Z=5.02(P<0.000 01)，95%CI(-1.14，-0.50)，菱形圖位于左側(cè)，說明治療組患者洼田飲水試驗評分顯著降低。但本次評價系統(tǒng)也發(fā)現(xiàn)了一些問題，有效率倒漏斗圖提示，所有文獻分布在虛線兩側(cè)，小部分呈傾斜，說明存在發(fā)表性偏倚，分析原因：由于納入的文獻等級低，相對質(zhì)量不高，導致Meta分析結(jié)果的可信度不高，故臨床謹慎使用，若要得出更客觀、全面的結(jié)論，仍需更多高質(zhì)量RCT研究來證實。

醫(yī)療藥物某些不良反應在長期、大量使用后才會顯現(xiàn)出來。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，藥品的安全性問題也受到重視，尤其是危重癥患者的藥物應用。本次12篇文獻對不良反應描述較少或幾乎未描述，難以對針刺聯(lián)合康復訓練的不良反應進行更詳細的分析，這是針刺聯(lián)合康復訓練治療卒中后吞咽功能障礙方面所欠缺的部分。