文怡川，李 娜，袁道玉，陳小虎

(四川省廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638000)

腦卒中后大腦缺血會造成認(rèn)知以及動作上的缺損，進(jìn)而造成日常生活上的失能，其中75%的病人有行走方面的限制，是造成失能最主要的原因[1]。腦卒中后，動作功能自發(fā)性的恢復(fù)，主要來自大腦的可塑性[2-3],例如在受損的大腦皮質(zhì)中，可觀察到健康腦細(xì)胞取代受損腦細(xì)胞功能的現(xiàn)象，大腦這樣的特性可作為動作功能恢復(fù)的根基[4]。大腦可塑性的活化，通過動作訓(xùn)練本身即可達(dá)到，除此之外，有學(xué)者提出周邊電刺激(Peripheral electrical stimulation)也可誘發(fā)神經(jīng)塑性的改變，且有增進(jìn)動作表現(xiàn)的作用[5]?，F(xiàn)將本院2014年6月到2017年11月神經(jīng)內(nèi)科治療腦卒中后尿潴留患者96例進(jìn)行不同方法治療對比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2014年6月到2017年11月神經(jīng)內(nèi)科治療腦卒中后尿潴留患者96例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組48例和治療組48例。其中治療組男性38例，女性10例，年齡43～75歲，平均年齡(63.2±2.1)歲，病程最長15天，最短3天，平均病程(6.8±2.5)天；對照組男性37例，女性11例，年齡45～76歲，平均年齡(63.8±2.3)歲，病程最長16天，最短4天，平均病程(6.9±2.4)天。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，P>0.05，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽訂知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管會議通過的腦卒中后尿潴留的診斷要點(diǎn)，均采用頭顱CT或MRI診斷為腦卒中后，神志清楚而排尿困難。

1.3 治療方法

所有針刺治療的病人在急性腦卒中發(fā)病生命體征穩(wěn)定48 h后開始進(jìn)行治療。對照組實(shí)行單純針刺治療，選穴以手足陽明經(jīng)為主：取風(fēng)池、肩髂、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、伏兔、懸鐘、昆侖、解溪和太沖等穴位，患者取俯臥位，局部皮膚常規(guī)消毒。取0.35 mm×75 mm毫針，針尖朝下，以45°對準(zhǔn)穴位將針快速刺入皮下后， 使針體與皮膚成30°斜刺。每天針刺1次，每次留針20 min。2周為一療程，休息2天后進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。治療組在此基礎(chǔ)上配合體表電刺激治療，選穴與對照組穴位一致。使用丹麥Danmeter公司 AM1000進(jìn)行100 Hz的高頻、高感覺強(qiáng)度的電刺激，波形為方波，頻率20 Hz，脈沖寬度1 ms，采用表面電極，每天針刺1次，20 min/次，強(qiáng)刺激，患肢出現(xiàn)抽動或放電樣強(qiáng)感覺為刺激到神經(jīng)干，不留針。15天為1個(gè)療程，休息2天后進(jìn)行下一個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中對癃閉的治療標(biāo)準(zhǔn)。治愈：小便通暢，癥狀及體征消失;有效：癥狀及體征改善;無效：癥狀無變化[6]。②膀胱殘余尿量：患者有尿意后先鼓勵其自行排尿，當(dāng)不能排出時(shí)，立即進(jìn)行無菌導(dǎo)尿，引出的尿量即為殘余尿量。臨床癥狀按半定量癥狀分組記分法記錄[7]。殘余尿量<50 mL為0分，50～100 mL為2分，>100 mL為4分。每次排尿尿量>300 mL為0分，100～300 mL為2分，<100 mL為4分。首次排尿時(shí)間<30 min為0分，30～120 min為2分，>120 min為4分。每次排尿時(shí)間<1 min為0分，2～3 min為2分，>3 min為4分。排尿是否困難：排尿通暢為0分，排尿欠通暢為2分，不能自行排出或點(diǎn)滴而出為4分。腹部癥狀：無尿急、腹脹、腹痛為0分，下腹觸痛為2分，下腹疼痛均為4分。膀胱充盈度：未觸及膀胱為0分，可觸及稍膨脹膀胱為2分，觸及明顯膨脹膀胱為4分。③治療后尿路感染例數(shù)：治療后每周進(jìn)行中斷尿(要求在膀胱內(nèi)停留 4～6 h以上)的細(xì)菌培養(yǎng)，陰性為無細(xì)菌生長，陽性為菌落計(jì)數(shù)革蘭氏陰性桿菌>105cfu/mL，革蘭氏陽性桿菌 >104cfu/mL[8]。④平衡膀胱的例數(shù)：膀胱能低壓儲尿并有較大的膀胱容量(350～500 mL)，能在不用尿管下排空膀胱(殘余尿量<100 mL)，無尿失禁，上尿路功能不受損害，達(dá)到膀胱平衡，且患者殘余尿量與自行排尿量的比值接近1：3[9]。⑤兩組患者治療前后生存質(zhì)量(QOL)評分：對所有患者分別與治療前和治療后進(jìn)行特定腦卒中生存質(zhì)量評分(Stroke scale-quality of life，SS-QOL)[10]，包括 12 個(gè)領(lǐng)域：精力、家庭角色、言語、活動、情緒、個(gè)性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動，共49項(xiàng)，從整體、生理、心理、社會及環(huán)境5個(gè)方面評價(jià)患者的生存質(zhì)量。⑥國際下尿路綜合征癥狀(LUTS)評分比較[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料：兩組患者治療總有效率組間比較采用卡方檢驗(yàn)，治療前后膀胱殘余尿量、治療后尿路感染例數(shù)、平衡膀胱的例數(shù)、QOL評分和LUTS評分等計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)比較組內(nèi)治療前后差異。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、后療效分析

治療組中尿潴留患者治療有效率明顯高于對照組，其中治療組總有效率93.75%，高于對照組的75.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前、后療效分析[n(%)]

2.2 兩組患者膀胱殘余尿量、治療后尿路感染數(shù)和平衡膀胱數(shù)比較

治療組患者膀胱殘余尿量減少量高于對照組，治療后尿路感染人數(shù)減少，達(dá)到平衡膀胱的人數(shù)增多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膀胱殘余尿量、治療后尿路感染數(shù)和平衡膀胱數(shù)比較

2.3 兩組患者QOL評分、LUTS評分比較

治療后，兩組患者的 QOL 評分、LUTS 評分均低于治療前(P<0.05)，且治療后治療組QOL評分、LUTS評分均較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者QOL評分、LUTS評分比較

3 討論

腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，均屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病在于患者平素氣血虧虛，加之飲食不節(jié)、情志所傷、勞累過度、外邪侵襲等誘因而發(fā)病。病位在腦，與心肝、腎脾有關(guān)。尿潴留，中醫(yī)稱“癃閉[12]。尿潴留的發(fā)病原因是嗜食辛辣酒熱、肥甘厚味，邪熱傷陰，精濁、瘀血、沙石阻塞水道，體虛久病，腎陰枯傷，小便傳送無力[13]。

由于腦卒中的高盛行率和高存活率，它所造成的日常生活失能對于罹病的成年人影響極大，因此腦卒中后的康復(fù)與長期照護(hù)日益重要[14]。腦神經(jīng)科學(xué)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)大腦可塑性的活化，是促進(jìn)動作恢復(fù)的關(guān)鍵要素。至今，已有許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，利用周邊電刺激，有助于誘發(fā)大腦可塑性，并呈現(xiàn)于大腦皮質(zhì)肌肉共調(diào)性的增加，即使在慢性的腦卒中病人身上，也可以看到這個(gè)現(xiàn)象，所以可以利用大腦具有可塑性的生理學(xué)知識，來設(shè)計(jì)針對慢性腦卒中患者的新治療方案[15-16]。腦卒中后大腦會有一個(gè)自動修復(fù)的過程[17]。在急性期，以出血性腦卒中為例，腦內(nèi)血腫或水腫的消失，將首先帶來部分功能的恢復(fù)[18],接著會產(chǎn)生自發(fā)性恢復(fù)，而這樣的恢復(fù)是由于大腦存在可塑性。大腦可塑性，簡單來說，就是大腦因應(yīng)所需，去修正自身的結(jié)構(gòu)與功能的現(xiàn)象，大腦這樣的特性可作為動作功能恢復(fù)的根基[19]。腦卒中后，動作功能的恢復(fù)，主要來自大腦的可塑性[20]。這個(gè)現(xiàn)象和運(yùn)動地圖有關(guān)，運(yùn)動地圖是指大腦皮質(zhì)的功能性分布，它對于特定動作的呈現(xiàn)是多重且重疊的。在大腦皮質(zhì)中，相鄰的區(qū)域都經(jīng)由皮質(zhì)間的神經(jīng)纖維有高度的連結(jié)[21]。下肢的電刺激介入除了可以活化大腦可塑性，在腦卒中患者的實(shí)驗(yàn)中，也觀察到了整體步態(tài)功能上的顯著進(jìn)步，包括步行速率以及平衡能力。本研究首次采用大腦可塑性理論，對慢性腦卒中患者設(shè)計(jì)新療法。通過本研究表明，體表電刺激配合針灸治療對腦卒中后尿潴留的治療組中尿潴留患者治療有效率明顯高于對照組，其中治療組總有效率93.75%，高于對照組的75.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)意義。治療組患者膀胱殘余尿量減少，治療后尿路感染人數(shù)減少，達(dá)到平衡膀胱的人數(shù)增多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者的 QOL 評分、LUTS 評分均低于治療前(P<0.05)，且治療后治療組QOL評分、LUTS評分均較對照組低。因此，體表電刺激配合針灸治療對腦卒中后尿潴留患者恢復(fù)膀胱功能和重建自主排尿功能具有積極的意義，值得應(yīng)用推廣。