鄧晶晶

(廣州市第八人民醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

足跟痛是指由慢性勞損所引起的以足跟部周圍疼痛為主癥的一種癥候群，好發(fā)于40～60歲的中老年人和肥胖者，常一側發(fā)病，也有雙側，表現(xiàn)為足底部酸脹作痛或針刺樣痛，并牽連小腿酸痛，甚者足跟疼痛無法著地，以致日不能行，夜不能睡，嚴重影響日常工作和生活。由于足跟痛發(fā)病機制復雜，目前大多采用理療、局部封閉、手術、中藥外洗及內服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥等方法治療，效果不盡人意，且復發(fā)率較高，纏綿難愈。筆者采用電針聯(lián)合火針烙刺治療足跟痛，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例跟痛癥患者均為我院康復門診患者，按就診先后順序編號，采用隨機數字表法按1∶1的比例分為治療組和對照組，每組各20例。治療組男性8例，女性12例；年齡45～68歲，平均(53±6)歲；病程2個月至2年，平均(1.12±0.67)年；雙足痛3例，單足痛17例。對照組男性9例，女性11例；年齡42～69歲，平均(55±8)歲；病程1個月至2年，平均(0.86±0.53)年；雙足痛2例，單足痛18例。兩組患者性別、年齡、病程和病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)傷科學》制定[1]。跟下或跟后疼痛在1周以上，起病緩慢，多為一側發(fā)病，可有數月或幾年的病史。早晨起床后站立時疼痛較重，行走片刻后疼痛減輕，但行走過久疼痛又加重。跟骨跖面的跟骨結節(jié)處壓痛。X線攝片顯示有或無跟骨結節(jié)處骨刺形成。

1.3 納入標準

①1周內未服用任何治療該病的藥物及使用其他治療方法，且本次發(fā)病后至就診前未經任何治療者；②簽署知情同意書，能按計劃堅持治療，并接受隨訪者。

1.4 排除標準

①外傷史致跟腱斷裂；②跟骨囊腫、跖管綜合征、骨折、腫瘤、結核、骨髓炎、類風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、軟組織感染或存在感染傾向者；③合并有嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者；④有多發(fā)性神經病、糖尿病、皮膚潰瘍或過敏、精神病或意識不清不能配合治療者；⑤妊娠期婦女；⑥治療過程中和治療后用其他方法治療足跟痛或因其他疾病服用非甾體消炎藥和止痛藥者。

2 治療方法

2.1 治療組

予電針結合火針烙刺進行治療。

電針：取三陰交透懸鐘、昆侖透太溪、申脈、照海、仆參、水泉、太沖透涌泉、阿是穴(足跟局部壓痛點)。操作方法：患者仰臥位，雙小腿墊高，穴位皮膚常規(guī)消毒，用0.30 mm×25 mm華佗牌一次性無菌針灸針進行針刺。阿是穴采用揚刺法，痛點直刺，其上、下、左、右間距0.5寸處各向中心部斜刺1針。各穴針刺得氣后，接G6805電針儀，三陰交(負極)和懸鐘(正極)一對，昆侖(負極)與太溪(正極)一對，申脈(負極)與照海(正極)一對，水泉(負極)與仆參(正極)一對，涌泉(負極)與太沖(正極)一對，阿是穴上下一對(上接正極,下接負極)，阿是穴左右一對(左接正極,右接負極)，密波輸出，50 Hz，電流大小以患者耐受為度，每次治療30 min，7次為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

火針烙刺：取阿是穴。操作方法：穴位常規(guī)消毒，用酒精燈外焰將平頭火針距針尖2～3 cm范圍燒至通紅發(fā)亮，對準阿是穴快速點刺，深度約1 mm，以阿是穴為中心點刺形成直徑約1.5 cm的圓形烙印，每點間距約1 mm。術后當日勿碰水。2個療程內治療1次。

2.2 對照組

口服布洛芬緩釋膠囊(葛蘭素史克公司，0.3×20粒瓶)，1粒/次，2次/日， 7天為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

自評：釆用國際公認的描述與測量疼痛的簡化McGill量表評估[2]，該量表包含：①疼痛分級指數(PRI)：含11個感覺性詞與4個情緒性詞，程度分為無、輕、中、重四級，分別以0、1、2、3分表示；②目測類比定級法(VAS)：在一條長10cm的直線上，直線的兩端分別代表無痛(0分)和無法忍受的劇痛(10分)，被測者根據其疼痛程度在直線上相應部位作記號，無痛端至記號之間的距離即為評分分數；③現(xiàn)有疼痛強度(PPI)：分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦，分別以0、1、2、3、4、5分表示。計算每組治療前后各項目評分和總分。

醫(yī)評：采用美國足踝外科協(xié)會的踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS ankle-hindfoot scoring，AOFAS-AH)對疼痛、自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、步態(tài)、活動性、穩(wěn)定性和足部對線等進行治療前后評估[2]。

復發(fā)率：治療結束后進行隨訪，隨訪時間為1年，觀察患者病情變化及有無不良反應發(fā)生。

3.2 療效評定標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]制定。治愈：治療后足跟痛消失，行走自如，局部壓痛消失；顯效：治療后足跟痛不明顯，行走自如，過度勞累后稍有不適感，局部壓痛基本消失；好轉：治療后足跟痛有所緩解，行走略有疼痛，過度勞累則疼痛加重，局部有輕微壓痛；無效：治療后足跟痛未緩解，行走疼痛，足跟壓痛仍然存在。

3.3 統(tǒng)計學處理

3.4 結果

3.4.1 兩組患者療效比較 治療組的總有效率為91.30%，對照組的總有效率為72.73%。治療組的總有效率和療效構成比均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較 (n)

注：與對照組比較，#P<0.05

3.4.2 兩組患者治療前、后簡化McGill量表評分比較 兩組患者治療前簡化McGill量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P<0.05)。治療后兩組患者的PRI感覺分及情緒分、VAS評分和PPI評分均較治療前下降(P<0.05)，其中治療組的PRI感覺分、PRI總分、VAS評分和PPI評分的治療后分值和治療前后評分差值均較對照組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，提示針刺改善足跟痛患者簡化McGill量表評分的作用優(yōu)于西藥布洛芬緩釋膠囊。見表2。

表2 兩組患者治療前、后簡化McGill量表評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4.3 兩組患者治療前、后踝-后足評分比較 兩組患者治療前后踝-后足評分比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P<0.05)。治療后兩組患者的疼痛、自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、功能總分和總分均較治療前有改善(P<0.05)，其中治療組的疼痛、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)評分和總分的療前后評分差值均大于對照組(P<0.05)，提示針刺提高足跟痛患者踝-后足評分的作用優(yōu)于西藥布洛芬緩釋膠囊。見表3。

表3 兩組患者治療前、后踝-后足評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3.4.4 兩組患者復發(fā)率比較 治療組總復發(fā)率為28.57%，對照組總復發(fā)率為56.25%。治療組的總復發(fā)率和不同療效分級的復發(fā)率均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者復發(fā)率比較 [例(%)]

注：與對照組比較，#P<0.05

4 討論

臨床上按發(fā)病原因常將足跟痛歸納為跟骨病變和足跟周圍軟組織病變兩大類。跟骨骨刺、跟骨結節(jié)部骨質增生、跟骨內高壓、跟骨骨膜炎屬于跟骨病變；足底跖筋膜、跟腱、跟骨周圍滑囊、韌帶和足底脂肪墊慢性炎癥等屬于足跟周圍病變。足跟痛的壓痛點主要有3個，分別是足跟內側、跟骨結節(jié)處及跖筋膜起始附著處。病變的足跟部軟組織充血水腫并滲出，張力增高，無氧代謝加快，乳酸堆積，炎性細胞浸潤，組織胺、5-羥色胺等刺激神經末梢釋放神經遞質而產生疼痛，反射性地引起肌痙攣和小血管痙攣，造成微循環(huán)障礙；慢性無菌性炎癥繼發(fā)組織增厚、纖維化，形成瘢痕并粘連、攣縮，壓迫末梢神經血管，進一步加重瘀血和疼痛，嚴重者造成跟骨髓腔靜脈回流困難，跟骨高壓。

足跟痛屬中醫(yī)痹病范疇，該病名出自《丹溪心法》，而其首見于《諸病源候論》之“腳跟頹”。《醫(yī)宗金鑒》云：“此癥生于足跟，頑硬疼痛不能步履，始著地更甚，由足跟著冷或遇風侵襲于血脈，氣血瘀滯而生成”。肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝血不足不能榮筋，腎氣不足不能主骨，是本病發(fā)生的內在基礎，外傷、勞損或寒濕入絡是外因，導致足跟部經脈受阻，不通則痛，為本虛標實之證，治宜滋補肝腎、強筋健骨、溫經散寒、祛風除濕及行氣活血止痛。

由于足跟部肌腱、筋膜等軟組織較多，血液供應不豐富，服藥治療藥力往往難以到達患病部位。針灸作為中醫(yī)獨特的外治療法，能直至病所，且操作簡便，副作用小，療效顯著，是足跟痛保守治療的常用方法之一[4-9]。本研究選穴以腎經和膀胱經為主。腎經經脈“別入跟中”，絡脈“當踝后繞跟，別走太陽”，經筋“邪走內踝之下，結于踵”。足太陽膀胱經主一身之表，為人身之審籬，能防御外邪，其經脈循行經過足跟，并與足太陰腎經相表里，故與腎經合用。陰陽蹺脈起于足跟，司下肢運動，《太平圣惠方》曰：“此脈是人行走之機要，動足之所由也”，故取蹺脈之申脈、照海穴。再用肝經輸穴太沖透刺腎經井穴涌泉，三陰交透刺髓會懸鐘，以收交通肝腎，調和陰陽之效。

火針烙刺法較麥粒灸刺激更強、時間更短、起效更快，烙印對穴位有持久的炎性反應刺激，恰恰彌補了電針刺激的不足，有較強的溫經通絡、散寒活血、逐痹止痛之功。實驗研究顯示[10]，火針攜高溫直接刺激病位后，可使針體周圍小范圍內的病變組織被燒焦炭化，變性壞死的組織溶解成蛋白，又作為一種刺激物，被人體吸收時可引起自身免疫反應，吸引白細胞和巨噬細胞到達病位起抗炎作用。此外，火針治療后局部出現(xiàn)酸脹、灼熱等針感，可對局部交感神經與副交感神經之間的平衡起到良性調節(jié)作用，改善血管舒縮功能，促進局部血液循環(huán)和軟組織修復。有文獻報道[11-12]，火針能誘導跟腱末端病大鼠的末端區(qū)合成大量熱休克蛋白70，改變局部細胞凋亡指數，促進跟腱、纖維軟骨區(qū)和腱骨關節(jié)面等末端組織結構的恢復。本研究取阿是穴進行火針烙刺，烙刺深度在皮部?！饵S帝內經》提出：“善治者，治于皮”。刺激皮部，旨在激發(fā)衛(wèi)氣，啟動“皮部-絡脈-經脈”這一由外向內的傳輸系統(tǒng)，在病灶處形成多重刺激，既可“借火助陽”以補虛，又可“開門祛邪”以瀉實，使寒濕等陰霾四散，達到活血祛瘀、散寒止痛的作用。

綜上所述，本研究對跟痛癥局部痛點施予火針烙刺，并結合電針足跟周圍肝腎經及膀胱經腧穴，能達到扶正祛邪、標本兼治之功，該聯(lián)合療法在緩解疼痛、改善足功能、降低復發(fā)率方面均優(yōu)于口服布洛芬緩釋膠囊，值得臨床推廣應用。