王亞玲

摘要：針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制支出的財(cái)務(wù)管理，一方面要根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)制定規(guī)范合理的制度，防止醫(yī)院的管理人員在醫(yī)院的運(yùn)行流程中出現(xiàn)徇私舞弊，亂塞紅包等三令五申的禁止行為，避免資產(chǎn)的浪費(fèi)。另一方面，是要按照國家相關(guān)政策，使醫(yī)院市場(chǎng)化，參與市場(chǎng)競(jìng)爭，根據(jù)政策，進(jìn)行國家醫(yī)藥體質(zhì)改革。針對(duì)這些環(huán)節(jié)問題，本文提出了一些相關(guān)建議，具有現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制；支出管理

隨著“十三五”國務(wù)院發(fā)布了《“十

三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭更加激烈，針對(duì)獲取更高的利潤與價(jià)值，就需要提升服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，通過減少支出來減少服務(wù)的成本。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的支出管理控制不單單可以幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)利益最大化，還可以提高醫(yī)院內(nèi)部管理人員的管理力度，提高醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭力，使醫(yī)院中的人力，財(cái)力，物力充分發(fā)揮出來。

一、醫(yī)院支出管理的內(nèi)部控制的必要性

醫(yī)院支出管理的內(nèi)部控制貫穿于醫(yī)院運(yùn)行流程中各項(xiàng)環(huán)節(jié)當(dāng)中，是醫(yī)院一切經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)良好運(yùn)行的保障。只有做到狠抓醫(yī)院支出管理內(nèi)部控制，才能找到醫(yī)院支出管理內(nèi)部控制的漏洞，這樣就可以修復(fù)薄弱環(huán)節(jié)，完善醫(yī)院支出管理內(nèi)部控制制度，促進(jìn)醫(yī)院支出管理健康高效穩(wěn)定持續(xù)的發(fā)展。

17年新醫(yī)療改革以來，醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部門面臨著巨大的挑戰(zhàn)。上級(jí)政府要求要以績效為目標(biāo)，要通過整合管理醫(yī)院支出管理的內(nèi)部控制資源，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部控制與外界政府政策因素之間的聯(lián)動(dòng)關(guān)系，增加醫(yī)療科研的相關(guān)成本，降低昂貴藥品的價(jià)格，讓利給病人患者，提升醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，獲得更大的競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)。

二、醫(yī)院支出管理的控制范圍

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出是一個(gè)龐大而又繁瑣的范疇，不單單是各個(gè)項(xiàng)目研究的成本，還有各項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的支出也屬于這個(gè)范疇。針對(duì)這個(gè)范疇，人們選擇這樣判定，任何醫(yī)院相關(guān)聯(lián)的活動(dòng)性支出都屬于醫(yī)院支出管理的控制范圍。

（一）支出的預(yù)算

國家重視醫(yī)療改革，建造了很多醫(yī)院，增加了競(jìng)爭壓力，醫(yī)院應(yīng)該按照國家《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》《會(huì)計(jì)法》等相關(guān)規(guī)定，降低醫(yī)療成本，為此，我們要進(jìn)行支出預(yù)算的控制。針對(duì)預(yù)算的內(nèi)部控制，要引入信息化的管理，對(duì)各種事項(xiàng)進(jìn)行信息化的預(yù)算處理，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該針對(duì)各項(xiàng)事項(xiàng)的預(yù)算調(diào)整內(nèi)部相關(guān)的管理規(guī)則，有利于醫(yī)院可以更好地進(jìn)行可持續(xù)發(fā)展。

（二）支出的管理

一方面要提高管理者的素質(zhì)，對(duì)于醫(yī)院的支出管理來說，管理者的每一個(gè)決策都是至關(guān)重要的，所以要增進(jìn)管理人員的基本支出的管理意識(shí)，不僅要做到醫(yī)院內(nèi)部控制支出要集中管理，還要理解醫(yī)院的支出范圍，與支出標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施責(zé)任到人的制度，避免貪污腐敗的現(xiàn)象滋生。另外一方面，要完善醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)人員的管理體系，包含升職方式，內(nèi)部管理審核制度。醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)支出，包含多種醫(yī)療項(xiàng)目所帶來的必要性財(cái)務(wù)支出，要建立嚴(yán)格的審批制度，要求財(cái)務(wù)人員與申請(qǐng)審批的人員遵守審批的流程，按照醫(yī)院內(nèi)部的支出管理制度，審批人應(yīng)該明確自己可以審批的金額上限，遵照不相容職務(wù)的管理需要，進(jìn)行分類審批。

（三）支出的成本管理

醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該從人員支出成本控制、醫(yī)院設(shè)備與工程類支出成本控制、其他費(fèi)用類等項(xiàng)目進(jìn)行成本控制。對(duì)于人員支出成本來說，除去醫(yī)務(wù)人員的五險(xiǎn)一金，購房補(bǔ)貼外，還需要注意培訓(xùn)支出的成本控制；對(duì)于醫(yī)院設(shè)備與工程類支出來說，類似醫(yī)療設(shè)備與信息設(shè)備等資本性輸出，要在醫(yī)院長期發(fā)展預(yù)算的基礎(chǔ)上，采用集體決策的方案，聽取專家的討論等方案進(jìn)行成本控制；針對(duì)其他費(fèi)用類的成本控制來說，包括水電，物業(yè)，維修，辦公等不可缺少的公用開支，結(jié)合歷史的水平進(jìn)行成本管理。

（四）支出分析

支出過程中的最后一個(gè)環(huán)節(jié)支出分析，是支出管理控制最后一項(xiàng)安全保障機(jī)制。對(duì)于醫(yī)院的內(nèi)部管理來說，首先要分析醫(yī)院的支出構(gòu)成，針對(duì)藥品的支出，根據(jù)國家推進(jìn)城市公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革精神，藥品實(shí)現(xiàn)零差價(jià)管理，同時(shí)調(diào)整 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，對(duì)醫(yī)院獲取資金的影響不大，但是對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)有著重要的作用，要妥善處理藥占比，穩(wěn)定藥品費(fèi)用。其次，要對(duì)歷年來的財(cái)務(wù)支出進(jìn)行分析處理，探求減少支出的方式，按期對(duì)醫(yī)療項(xiàng)目的資金周轉(zhuǎn)運(yùn)行過程，支出明細(xì)，進(jìn)行全面的考察分析。

三、支出控制的主要形式及方法

（一）支出的制度控制

首先，要加強(qiáng)制度管理，醫(yī)院內(nèi)部的支出流程主要分為支出申請(qǐng)、審核審批與支出資金撥款這三個(gè)步驟，申請(qǐng)人應(yīng)該先根據(jù)成本做出適當(dāng)?shù)念A(yù)算，根據(jù)預(yù)算完善申請(qǐng)報(bào)告，申請(qǐng)報(bào)告上面還需要有支出項(xiàng)目類型，項(xiàng)目名稱，支出預(yù)算，預(yù)計(jì)開支時(shí)間以及相關(guān)人員等必要信息，然后由兩位審核人員進(jìn)行審核，沒有問題且在審核人員的預(yù)算之內(nèi)，則可以進(jìn)行放款。其次，建立嚴(yán)格的支出審批審核制度，使用不相容職務(wù)分離控制管理的審批方式，對(duì)于申請(qǐng)的批準(zhǔn)范圍、權(quán)限、流程是否符合制度要求，相關(guān)企業(yè)的手續(xù)是否完善，內(nèi)容部分是否合乎規(guī)定，預(yù)算及支付的額度是否合理，收款企業(yè)是否真實(shí)等進(jìn)行審核。

（二）支出崗位控制

要采取醫(yī)院財(cái)務(wù)支出崗位與醫(yī)院監(jiān)管崗位同時(shí)進(jìn)行的方式進(jìn)行管理控制，采用崗位責(zé)任制，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部支出管理人員的品德與才華進(jìn)行系統(tǒng)的信息分工，完善支出審批制度與流程。提高支出崗位的人員基礎(chǔ)素質(zhì)，使財(cái)務(wù)部門人員可以仔細(xì)審核支出金額、財(cái)務(wù)報(bào)表與發(fā)票真?zhèn)问欠裾_符合國家與醫(yī)院的相關(guān)法律法規(guī)，不得隨意擴(kuò)大支出標(biāo)準(zhǔn)與支出金額，完善內(nèi)部的升職方式，要充分發(fā)揮醫(yī)院職工的勞動(dòng)積極性，把好醫(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)支出的關(guān)卡，讓資金在“陽光下”流動(dòng)。

（三）支出的成本控制

按照支出統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分層管理的準(zhǔn)則，對(duì)支出的流程，人員進(jìn)行全面的管理。組建成本管理組織體系，完善由單位負(fù)責(zé)人、主管領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)審部門、財(cái)會(huì)部門、相關(guān)職能部門、各個(gè)科室所組成的有上而下的完整組織機(jī)構(gòu)，使各層、各級(jí)、各個(gè)部門分管者，層層負(fù)責(zé)，按照權(quán)力、責(zé)任、利益相統(tǒng)一的原則，按照不同的層級(jí)，不同的成本控制方向進(jìn)行成本的審查，成立相對(duì)的負(fù)責(zé)管理中心進(jìn)行成本的管理。按照醫(yī)技、醫(yī)輔、臨床、行政等各個(gè)部門不同種類實(shí)施無差別的成本責(zé)任控制管理。各級(jí)人員應(yīng)進(jìn)行成本費(fèi)用支出分析，查清楚成本費(fèi)用的差別原因，改善成本的績效管理系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)部的高層管理者應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揚(yáng)成本考核系統(tǒng)的控制作用，完善成本考核制度，將成本考核與績效、獎(jiǎng)金等聯(lián)系結(jié)合起來，調(diào)動(dòng)分層人員的勞動(dòng)積極性，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制支出管理的良好實(shí)施。

（四）完善授權(quán)審批制度

醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)該建立兩種不同的審批制度：一般授權(quán)審批制度與針對(duì)特殊業(yè)務(wù)的特別授權(quán)審批制度。對(duì)于一般授權(quán)審批來講，審批人員應(yīng)當(dāng)清楚審批的程序，明確審批的范圍，認(rèn)識(shí)審批的責(zé)任性，形成責(zé)任到人的一般審批性組織。對(duì)于特殊業(yè)務(wù)的特別審批制度，如若審批人員權(quán)限不夠，那么就可以啟用集體審批決策程序，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，審批人員，專家等在一起集體審批投票表決。遵循制度規(guī)范，對(duì)于重要的采購決策與采購項(xiàng)目，在集體研究之后，做出決定。例如，針對(duì)醫(yī)院昂貴的醫(yī)療設(shè)備的購買支出，就要進(jìn)行同產(chǎn)品廠家的競(jìng)價(jià)活動(dòng)，然后根據(jù)報(bào)價(jià)選擇2到3家廠家進(jìn)行實(shí)地考察，由集體研究，討論，決定之后，簽署購買協(xié)議。再如，對(duì)于藥品的采購來說，要根據(jù)庫存與臨床需要，做好預(yù)算計(jì)劃后，進(jìn)行申請(qǐng)，審批后將采購計(jì)劃輸入陽光采購平臺(tái)進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，然后再進(jìn)行采購。

（五）“三重一大”集體決策制度

隨著醫(yī)療改革的進(jìn)行，關(guān)鍵性權(quán)力制約與監(jiān)督的方式更加清晰，“三重一大”是院長責(zé)任制的一項(xiàng)重要的條件，保證了醫(yī)院內(nèi)部控制的順利進(jìn)行，“重大項(xiàng)目安排”進(jìn)行集體決策制度，“大額資金調(diào)用”使用集體決策制度，這些措施的實(shí)行可以有效的減少巨大經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生幾率，避免幾百萬甚至上千萬的醫(yī)療設(shè)備被打入“冷宮”，使醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)陷入困難的局面。

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