張鑫

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科，廣州呼吸健康研究院，廣東 廣州 510120）

以問題為基礎的學習（problem–based learning，PBL）教學法是以學生為主體，著重于培養(yǎng)學生主動學習的能力，是國際上普遍采用的教學模式。PBL這種以學生為中心的新理念新興教學方法，通過設計學習情境的方式進行教學。標準化患者（Standardized Patients，SP）在臨床教學中被稱為模擬患者，主要指的是通過系統(tǒng)化、標準化培訓后，可將病癥準確表達出來的患者或正常人，在臨床能力評估中具有非常重要的作用，目前已在各國教學中成為了不可替代的重要工具[1]。胸外科是專業(yè)性較強的外科亞?？浦?，也是本科醫(yī)學生臨床實習內容之一，它需要醫(yī)學生掌握多門相關醫(yī)學基礎課程后深入學習，才能實現(xiàn)融會貫通[2]。為使胸外科實習教學成果得到明顯提升，我們在本科醫(yī)學生的胸外科臨床實習的PBL教學中引入SP，評估教學效果，以期為優(yōu)化教學體系、提升教學效果奠定基礎。本文選取在本院胸外科實習的80名本科生作為研究對象，進行以下評析和報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月～2018年1月在本院胸外科實習的80名5年制的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組40名。對照組男27名，女13名，年齡22～24歲，平均（21.8±1.5）歲；實驗組男25名，女15名，年齡21～24歲，平均（22.7±1.4）歲。將兩組學生在性別、年齡、胸外科考試成績等方面展開對比，差異無統(tǒng)計學意義，可進行比較。

1.2 方法 選擇第8版外科學（人民衛(wèi)生出版）作為教材，安排具有豐富臨床經(jīng)驗的胸外科教師進行授課。對照組單獨予以PBL教學法教學，具體教學步驟如下：①以教學大綱與外科學實習指導為依據(jù)，選擇合適病例，準備相關的輔助檢查資料，設計3～4個問題，主要為臨床問題，部分與基礎醫(yī)學結合。問題大多數(shù)沒有固定答案，存在多種選項；②同組的學生可獨立或分組進行合作，根據(jù)問題查閱相關資料，彼此間進行交流溝通；③積極開展課堂討論，以問題為依據(jù)，促使學生進行深入討論和交流分析，由教師點撥難點、重點問題，需要糾正學生討論方向偏離的問題，對討論陷入僵局的情況需要及時予以解答，將學生的探索欲和積極性充分調動起來。結束課程前教師需要進行最后的總結。實驗組在PBL教學法基礎上結合SP。具體方法：每個學生拿到問題后需立刻參加到SP學習中，對相關資料進行查閱，和SP進行深入的學習和交流。SP的具體學習過程為：詢問患者病史，進行體格檢查，判讀化驗及影像檢查資料，其余過程按照對照組PBL流程進行教學。

1.3 觀察指標 完成臨床實習時，兩組學生均需要接受理論、技能操作的專項考試，其中理論考試內容以疾病病理生理特點、診斷和鑒別診斷方法、治療方案的選擇和運用等為主。試題形式包括4種，即選擇題、名詞解釋、簡答題、病例分析題。技能操作的考試內容以病史采集、胸部體格檢查、書寫病歷為主。理論與技能考試均以100分為滿分。

學生出科時要填寫調查問卷，評價教學效果。了解學生對本?？浦R掌握、理論聯(lián)系實際、感性直觀認識、興趣高、主動性高、臨床思維培養(yǎng)等進行全面，答案均設定為（是/否）。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理器進行統(tǒng)計和處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組理論成績和技能操作成績進行比較 實驗組理論成績、技能操作成績與對照組比較，對照組均明顯低于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組問卷調查結果進行比較 實驗組學習興趣、主動性略高于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組臨床思維培養(yǎng)、感性直觀認識、理論聯(lián)系實際、利于知識掌握的百分比進行比較，實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組理論成績和技能操作成績進行比較（，分）Table 1 Comparison of two sets of theoretical results and skills operation results(,points)

表1 兩組理論成績和技能操作成績進行比較（，分）Table 1 Comparison of two sets of theoretical results and skills operation results(,points)

組別對照組（n=40）實驗組（n=40）t值P值理論成績84.5±7.0 89.1±6.0 2.275 0.027技能操作成績81.3±7.3 86.1±7.8 2.419 0.019

表2 兩組問卷調查結果進行比較[n（%）]Table 2 Comparison of Questionnaire Survey Results[n(%)]

3 討論

PBL教學法是起源于20世紀50年代的醫(yī)學教育，PBL作為以學生為中心的教學方式之一，目前已在醫(yī)學教育工作中得到了廣泛應用[3]。與傳統(tǒng)LBL（Lecture Based Learning）教學法相比，PBL教學法可將學生主動學習的熱性和積極性極大的激發(fā)出來，通過問題導向的指引，促使學生自主對各種相關醫(yī)學資料進行查閱，對知識點進行交流和歸納、整理，增強其對所學內容的理解程度，并促使其解決問題的能力得到顯著提高[4]。

5年制的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生在完成全部理論課學習后進入臨床實習，其中，胸外科專業(yè)是他們需要臨床實習的專業(yè)內容之一，但在臨床實習過程中，其很難真正做到理論聯(lián)系實際，臨床實際工作中所出現(xiàn)的很多知識點多數(shù)是在理論授課過程中并未提到，所以很多學生比較茫然無措[5]。雖然PBL教學法可使學生的主動性和積極性得到一定程度的提高，但許多醫(yī)學生對臨床工作缺乏感性認識，查閱資料過程中依然將理論學習作為主要依據(jù)，課堂交流過程中存在與實際工作需求偏離的情況，不同的學生學習能力、方式各有不同，參考的實際病例也不完全相同，所以教學過程中教師需要花費更多的經(jīng)歷進行糾正，人力資源投入較大[6]。

SP教學法是由Abrahamson和Barrows在1964年首次提出，為提高醫(yī)學學員的臨床技能，將SP應用于醫(yī)學教學被認為是醫(yī)學生從課堂到臨床實踐的良好過渡，有研究表明，SP用于教學實踐是醫(yī)學教育的重大突破[7]。在PBL教學基礎上引入SP，可促使學生帶著問題和SP進行深入交流，幫助其有效獲得感性和直觀上的全新認識，其可避免不同實際病例混淆給學生帶來的困擾[8]，通過典型病例學習的方式使學生得到相對統(tǒng)一的感性認識，在此基礎上對相關資料進行查閱和歸納，可使其自我學習的準確性得到保證[9]。在國內臨床醫(yī)學教學中，PBL教學法已在得到較廣泛開展，大多報道教學效果很好；但隨著醫(yī)學教學改革與教學理念的改進，單一的PBL教學模式雖然改善了醫(yī)學生學習的創(chuàng)造性及主動性，雖然帶著問題進行學習，由于學生往往對臨床工作缺乏感性認識，查閱資料時依然以理論學習為主，課堂交流時觀點往往容易偏離實際工作需要，很難培養(yǎng)醫(yī)學生的人文關懷和醫(yī)患溝通能力[10]。我科的SP由資深的胸外科醫(yī)師擔任，熟悉胸外科各種常見病及疑難病，與學生有很好的交流能力，能有效的引導學生的思考方向和拓寬其思考廣度，促進學生理論聯(lián)系實際。本文采用PBL教學模式的對照組與PBL與SP相結合教學模式的實驗組進行比較研究，結果如下：實驗組理論、技能操作成績及臨床思維培養(yǎng)、感性直觀認識、理論聯(lián)系實際、利于知識掌握的百分比均高于對照組（P＜0.05）。

由此可見，胸外科實習教學中應用PBL教學法結合標準化患者，對提高臨床醫(yī)學本科生的實習成績，提高教學效果具有重要作用。