陳積武

【中圖分類號】R516.7 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）06--02

以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性乙型肝炎臨床較少見，誤診誤治率較高，現(xiàn)報告如下：

1 病歷報告

患者，男，35歲。因反復(fù)雙手掌指關(guān)節(jié)對稱性腫痛、晨僵12年于2017年12月10日到我院門診就診?；颊呒韧新砸倚透窝?0余年?；颊哂?2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)對稱性腫痛、晨僵，晨僵約30分鐘可緩解，無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及海南省第三人民醫(yī)院及海南省三亞市人民醫(yī)院，多次查血沉21mm/h，類風(fēng)濕因子（-），抗“O”（-），抗雙鏈DNA（-），血尿酸正常，診治不詳，療效欠佳。于2017年8月到海南省樂東縣第二人民醫(yī)院就診，查類風(fēng)濕因子（-），抗“O”（-），血沉20mm/h，血常規(guī)：白細(xì)胞 5.30×109/ L， 淋巴0.30 ， 中性0.70 ， 粒細(xì)胞分類正常；乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAg（+），HBeAb（+）。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）300u/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）164u/l。診斷：1、慢性乙型肝炎 2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？給予 “護肝片”、 “多烯磷脂酰膽堿膠囊”、 “羅非昔布片”等治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶未見明顯改善而到我院門診就診。查體：T36.5℃，神志清楚，皮膚、鞏膜無黃染，心肺未見異常，肝脾未觸及，雙側(cè)腕、掌指關(guān)節(jié)稍紅腫，壓痛（+），活動稍受限。考慮患者既往有慢性乙型肝炎病史，且反復(fù)出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，而多次檢查類風(fēng)濕因子均為陰性，考慮關(guān)節(jié)腫痛是否屬于慢性乙型肝炎肝外表現(xiàn)，查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）328u/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（AST）180u/l；乙型肝炎病毒（HBV-DNA）定量：8.42E+05；腹部彩超示肝、膽、脾、胰、雙腎未見異常，雙腕、掌指關(guān)節(jié)DR檢查骨質(zhì)未見異常。診斷：1 HBeAg陽性 慢性乙型肝炎 2慢性乙型肝炎肝外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫痛。給予“恩替卡韋片”抗病毒治療1月后復(fù)診，患者訴服藥10天后關(guān)節(jié)腫痛逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查乙型肝炎病毒（HBV-DNA）定量：1.72E+02；乙肝兩對半：HBsAg（+），HBeAg（+），HBeAb（+）；轉(zhuǎn)氨酶正常。建議患者繼續(xù)抗病毒治療3-5年，且定期復(fù)查。

2 討論

有資料表明，慢性乙型肝炎雖然主要損傷人體肝臟，常以乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、肝大及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)，但它是一種全身性疾病，可出現(xiàn)肝外多系統(tǒng)病變，肝外系統(tǒng)表現(xiàn)可發(fā)生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎為多見，消化系統(tǒng)可有膽囊炎、膽管炎、胃炎、胰腺炎等；呼吸系統(tǒng)可有胸膜炎、肺炎；腎臟可有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等；循環(huán)系統(tǒng)可有結(jié)節(jié)性多動脈炎、心肌炎、心包炎等；血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、再生障礙性貧血和溶血性貧血等；神經(jīng)系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、格林-巴利綜合征等；還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛等癥。風(fēng)濕病學(xué)表現(xiàn)是某些肝臟病變最主要的肝外病變癥狀之一[1]。臨床常以關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)可為單發(fā)，也可多發(fā)，以腕、掌指、肘、膝關(guān)節(jié)多見。這種情況常被誤診誤治。乙型肝炎引起關(guān)節(jié)腫痛一般以IV型變態(tài)反應(yīng)為主，但也可以發(fā)生III型為主的變態(tài)反應(yīng)，免疫復(fù)合物在關(guān)節(jié)原發(fā)病機制中具有重要作用，并且在關(guān)節(jié)滑囊膜上可表現(xiàn)為HBsAg（+）[2]，在免疫反應(yīng)過程中形成大量的免疫抗原復(fù)合物，隨血液運行沉積到關(guān)節(jié)滑囊膜、小血管基底膜等處，激發(fā)補體，產(chǎn)生趨化因子等活性物質(zhì)，造成血管及周圍組織損傷，而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。本例引起誤診誤治的原因：①患者于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，消化道癥狀較輕，甚至未見消化道癥狀，臨床易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。②本地區(qū)慢性乙型肝炎肝外表現(xiàn)損傷發(fā)病率較低，未引起醫(yī)護人員的高度重視。③醫(yī)護人員掌握慢性乙型肝炎肝外表現(xiàn)知識較局限，如醫(yī)護人員能全面掌握慢性乙型肝炎肝外表現(xiàn)的臨床癥狀，及早發(fā)現(xiàn)它的蛛絲馬跡，可早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

參考文獻

楊清民.蔡中起.路慶安.肝膽病的風(fēng)濕病表現(xiàn).臨床肝膽病雜志，2000，16（3）.144-145

姚光弼.肝病時免疫損害的類型.見：江紹基.主編.臨床肝膽系病學(xué).上海：上?？萍汲霭嫔?1992.72-73