盧本貴

【中圖分類號】R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

膽結石是臨床常見的疾病，據(jù)統(tǒng)計約有10～20%的膽結石患者合并膽總管結石。單純的膽結石可行膽囊切除術治療，而合并膽總管結石的患者，在治療時患者不僅要遭受更多痛苦，還可能危及患者生命。本次研究在2015年3月到2018年2月之間，在我院選取膽囊結石合并膽總管結石患者，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石價值，詳細結果見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2015年3月到2018年2月之間，在我院選取469例膽囊結石合并膽總管結石患者，采用單盲法和隨機數(shù)字法將患者分為兩組，對照組患者男性17例，女性13例，患者的年齡分布在37～73歲，平均（53.1±3.6）歲，病程2.2個月～10.3年，平均（3.9±2.3）年；觀察組患者男性18例，女性12例，患者的年齡分布在35～73歲，平均（52.9±3.5）歲，病程2.1個月～10.2年，平均（4.0±2.2）年。納入患者及家屬均簽署知情同意書，對比兩組患者的臨床資料，差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療（開腹手術），治療方案為剖腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。切口：右側肋緣下斜切口，長7cm，逐層切開至腹直肌后鞘及壁腹膜。護皮進入腹腔，探查腹腔內有無滲液，膽囊于周圍組織黏連情況。解剖肝膽三角及膽囊動脈，常規(guī)分離、鉗夾、切斷膽囊管及膽囊動脈，順逆結合切除膽囊。充分顯露膽總管，在膽總管前壁作2牽引線，注射器穿刺抽出膽汁，確定為膽總管后，切開膽總管前壁約2cm，將膽汁吸凈，用取石鉗和取石勺取出膽總管取石，左右肝管結石也盡量取出，6號尿管插入膽總管和左右肝管，生理鹽水反復沖洗剩余結石，對左右肝內膽管嵌頓較緊的結石，可以用膽道探子將結石搗碎，經插入的尿管盡量將結石碎屑沖出，最后用纖維膽道鏡通過十二指腸乳頭進入十二指腸降段腸腔內，觀察取石滿意后。徹底清洗膽囊床、膽囊三角，術野徹底止血，并檢查術野無活動性出血，留置膽道T型管于膽總管切口內，可吸收線間斷縫合膽總管切口，固定T管。再次徹底沖洗術野及膽囊床，檢查術野無出血，置腹腔引流管一根，近端于小網(wǎng)膜孔，遠端經切口右下方另戳一孔引出，外接引流袋，膽道T管經引流管口內側另戳一孔引出，外接引流袋，固定引流管及T管，逐層關腹。

觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，治療方案為腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。切口：劍突下1cm作10mm切口，置入10mm套管針，鎖骨中線、肋下緣1cm作5mm切口，置入5mm套管針，腋前線、肋緣下作5mm切口，置入5mm套管針。建立氣腹，置入腹腔鏡觀察膽囊及腹腔內臟器情況，如膽囊與周圍組織有粘連，用電刀分離粘連，顯露膽囊及肝膽三角，解剖肝膽三角，辨清肝膽三角關系后，切斷膽囊動脈，暫不切斷膽囊管，以便牽引顯露膽總管，順擬結合剝離膽囊，膽囊床電凝止血。牽引已經游離的膽囊，充分顯露膽總管，穿刺膽總管，抽出膽汁，確定為膽總管無誤后，電刀切開膽總管前壁約2.0-2.5厘米，切口處結石，用腔鏡血管鉗直接取出，膽總管下段、上段及左右肝內膽管結石，通過電子膽道鏡取石籃取出，較大結石取石籃取出困難，可通過碎石機碎石后取出，用尿管反復沖洗膽總管及左右肝管，將結石碎屑沖出，電子膽道鏡行膽道檢查，確定膽總管內無結石，膽總管下段通暢后，距離膽總管約0.5厘米，可吸收夾夾閉膽囊管，切斷膽囊管，移除膽囊送病檢，膽總管切口內留置T管引流，可吸收線間斷縫合膽總管切口，固定膽道T管。徹底檢查腹腔內無出血，拆除右側肋緣下腋前線、鎖骨中線戳孔處的套管針，置腹腔引流管一根，近端于小網(wǎng)膜孔，遠端經右側腋前線戳孔引出，T管經右肋緣下鎖骨中線處戳孔引出，檢查術野無出血，清點術中用品無誤，消除氣腹，縫合固定腹腔引流管及膽道T管，創(chuàng)可貼閉合其余切口。

1.3 判定標準

對比兩組患者結石清除率，術后進行T管造影，評估標準為結石完全清除和結石未完全清除。記錄兩組患者手術一般情況，如手術時間、術后引流量、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究采用“統(tǒng)計產品與服務解決方案”軟件，版本為IBM SPSS Statistics 24.0，將文中出現(xiàn)的對比數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，用t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，用c2檢驗，當P<0.05，表示對比數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 結石清除情況對比

兩組患者結石均完全清除，清除率為100%，對比差異不顯著，且P>0.05，無統(tǒng)計學意義。

2.2 手術一般情況對比

兩組患者均順利進行手術，手術一般情況對比見表1，觀察組患者的手術時間、術后引流量、住院時間與對照組相比，有差異，且P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。

3 討論

剖腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術是最經典的治療方案，適用于所有膽囊結石合并膽總管結石患者。但是手術創(chuàng)傷大，對于高齡患者或手術耐受度低的患者來說，該治療方案不可行。手術治療時間長，且患者術后恢復時間慢，影響其生活質量[1]。

腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術適用于膽管粗，且炎癥較輕的患者。其優(yōu)點是腹部切口小，恢復快，但是存在嚴重腹腔黏連或有上腹部手術史的患者不可用[2]。兩種手術方案均需要患者帶T管出院，1～2個月后再次住院，行T管造影確認結石有無殘留后，拔出T管[3]。本次進行治療的兩組患者，兩組患者結石均完全清除，清除率為100%，對比差異不顯著，且P>0.05，無統(tǒng)計學意義。觀察組患者的手術時間、術后引流量、住院時間與對照組相比，有差異，且P<0.05，具有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石價值較高，具有推廣意義。

參考文獻：

常國慶，黃漢濤，劉家盛，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用價值分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015（3）：27-28.

趙冬雨，成麗婭，沈宏，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，8（7）：793-796.

李其煥，王群偉.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石172例臨床分析[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2010，14（2）：99-101.