王金偉　楊成剛　趙卿

【中圖分類號】R318 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位常合并肱骨頭缺損及肩關(guān)節(jié)盂的骨缺損，是運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生即患者的難題之一，治療不當(dāng)易出現(xiàn)手術(shù)失敗。[1]我院自2012年2月—2016年3月采用關(guān)節(jié)鏡治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位取得滿意效果，報道如下，

1 資料和方法。

1.1 一般資料

2012年2月—2017年2月采用肩關(guān)節(jié)鏡治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位25例，經(jīng)術(shù)前肩關(guān)節(jié)核磁及關(guān)節(jié)盂CT重建證實所有病例都存在Bankart損傷，17例患者存在明顯的肱骨頭Hill-Sachs，缺損大于20%肱骨頭周徑，術(shù)前恐懼實驗均為陽性，男性15例，女性10例，損傷，接受手術(shù)時平均年齡為31.5歲（19～44歲），右11例，左側(cè)14例，發(fā)病到手術(shù)時間為6個月到5年，平均33.5個月。術(shù)后平均隨訪1年以上，隨訪采用門診或者電話隨訪。

1.2 評價指標

術(shù)前對患者進行詳細的肩關(guān)節(jié)檢查，常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線片、肩關(guān)節(jié)盂CT重建、肩關(guān)節(jié)MRI。術(shù)前術(shù)后采用美國加州洛杉磯大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（University of Clifornia，Los Angeles，UCLA）、美國肩肘外科協(xié)會評分系統(tǒng)（American Shoulder and Elbowsurgeons，ASES）對肩關(guān)節(jié)評分，以及對術(shù)后肩關(guān)節(jié)活到度進行評價。在術(shù)后2、4周，3、6、12、24個月對患者進行臨床隨訪。

1.3 手術(shù)方法

患者采取側(cè)臥位，輕度后傾，患肢經(jīng)牽引架使肩關(guān)節(jié)處于45-60°外展和15°前屈位，牽引重量3-4公斤，采用灌注泵系統(tǒng)進行關(guān)節(jié)灌注，維持灌注壓在50-70mmHg，術(shù)中對患者進行控制性降壓，收縮壓在控制在90-100mmHg，平均動脈壓保持在60mmHg以上。首先建立肩關(guān)節(jié)后入路，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立前方入路和前外側(cè)入路，對盂肱關(guān)節(jié)進行探查，了解Bankart損傷類型，探查是否存在Hill-Sachs損傷及測量其損傷大小，探查有無肩袖損傷、有無肱二頭肌長頭腱損傷，本組17例合并肱骨頭的Hill-Sachs損傷，損傷面積大于肱骨頭的25%，損傷深度在3-7mm，先行肱骨頭的缺損崗下肌腱填充術(shù)（Remplissage技術(shù)）。對肱骨頭缺損表面新鮮化處理，用刮匙清理出骨床，通過后方通道將一枚錨釘置于肱骨頭骨缺損處，另一枚錨釘置于缺損上方，通過過線器將錨釘尾線穿過岡下肌及關(guān)節(jié)囊，尾線暫時不打結(jié)固定。然后行Bankart損傷修復(fù)，用鏟刀充分松解前下關(guān)節(jié)囊盂唇損傷處粘連，關(guān)節(jié)囊邊緣新鮮化處理，評估錨釘位置，常規(guī)在5點、4點、3點、2點位的關(guān)節(jié)盂邊緣由下至上置入4枚縫合錨釘。通過縫合鉤將錨釘縫合線引入關(guān)節(jié)囊，向盂緣上側(cè)拉緊，打結(jié)固定，然后將穿過岡下肌腱的縫線打結(jié)固定。另外8例直接行Bankart損傷修復(fù)。術(shù)后患肢懸吊6周，術(shù)2周開始被動鍛煉，術(shù)后6周開始逐漸的主動鍛煉，術(shù)后6周內(nèi)避免外展及外旋肩關(guān)節(jié)。術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)恢復(fù)至傷前活動水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。對兩組計量數(shù)據(jù)進行正態(tài)性數(shù)據(jù)分析，采用student t 檢驗進行不同數(shù)據(jù)之間的比較，檢驗水準均取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下所見

平均手術(shù)時間為2.5h（2-3h）。關(guān)節(jié)鏡探查發(fā)現(xiàn)，20例出現(xiàn)肱骨頭骨缺損，根據(jù)Rowe標準，17肱骨頭缺損大于25%肱骨頭周徑。6例存在肱二頭肌長頭腱損傷，給予肱二頭肌長頭腱離斷錨釘結(jié)節(jié)間溝固定，5例存在岡上肌腱撕裂，使用錨釘縫合固定。

2.3 隨訪評估結(jié)果

根據(jù)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分、關(guān)節(jié)活動度及X線征象對術(shù)后效果進行評價。所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間為24個月（15-33個月）。1例患者出現(xiàn)再次脫位，脫位復(fù)發(fā)率4%。術(shù)前UCLA評分（23.1±3.3）分，ASES評分（85.1±5.7）與術(shù)后UCLA評分（29.8±2.8）分，ASES評分（97.1±6.8）分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后肩關(guān)節(jié)constant-murley評分、肩關(guān)節(jié)前屈上舉及外展外旋與與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見附表。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)發(fā)生脫位概率最高的關(guān)節(jié)，在人群中發(fā)生率約2%，在運動員中發(fā)生率約7%，軍事訓(xùn)練中此類損傷也較為常見[2]。根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為肩關(guān)節(jié)前脫位和后脫位，肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見，會引起肩關(guān)節(jié)前下盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體和盂唇的分離，即Bankart損傷。Bankart損傷破壞了前部盂肱關(guān)節(jié)在外展外旋位時的靜態(tài)穩(wěn)定性，引起肩關(guān)節(jié)病理性松弛。目前通過肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)Bankart損傷已被廣泛接受。Bankart修復(fù)術(shù)的原理是通過上拉緊縮松弛的關(guān)節(jié)囊，重獲關(guān)節(jié)囊即盂唇的高度及緊張度，恢復(fù)盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶的完整性來重建肩關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少肩關(guān)節(jié)向前方的過度平移。同時收緊后的關(guān)節(jié)囊可使患者恢復(fù)本體感受器的靈敏度，改善患者主觀感受。

本組1例僅行bankart損傷修復(fù)患者術(shù)后2個月再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，分析與患者肩關(guān)節(jié)盂缺損達20%，前方肩關(guān)節(jié)囊撕裂嚴重及關(guān)節(jié)囊盂唇韌帶復(fù)合體明顯缺損，僅行bankart損傷修復(fù)無法維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。我們采用取髂骨塊，使用空心釘固定髂骨骨塊于關(guān)節(jié)盂缺損阻擋，患者未再脫位。YAMAMOTO[3]等認為肩關(guān)節(jié)盂缺損超過關(guān)節(jié)盂最寬處20%或肩關(guān)節(jié)前方盂唇韌帶復(fù)合體嚴重軟組織缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位需行骨塊阻擋手術(shù)，即Latarjet或Bristow手術(shù)。

本組17例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肱骨頭的Hill-Sachs損傷，損傷深度在3-7mm，不伴有肩關(guān)節(jié)盂的反梨畸形，行bankart損傷修復(fù)同時行肱骨頭的缺損崗下肌腱填充術(shù)（Remplissage技術(shù)）。肩關(guān)節(jié)前脫位時肱骨頭后上方與肩胛盂前下方撞擊導(dǎo)致肱骨頭后上方骨缺損，即Hill-Sachs損傷，在肩關(guān)節(jié)前脫位的患者中有67%-93%合并Hill-Sachs損傷[4]，Burkhart[5]描述了一種咬合性Hill-Sachs損傷：在上肢處于運動功能位時， Hill-Sachs損傷缺損就會交鎖于肩胛盂前方，引起肩關(guān)節(jié)半脫位，認為術(shù)后再脫位與關(guān)節(jié)盂骨缺損有明確關(guān)系。Giovanni[6]等認為關(guān)節(jié)盂缺損<25%并沒有咬合現(xiàn)象單純行前方盂唇修補，關(guān)節(jié)盂缺損<25%合并有咬合現(xiàn)象行前方盂唇修補+Remplissage手術(shù)，>25%并沒有咬合現(xiàn)象行Latarjet手術(shù)，>25%并有咬合現(xiàn)象行Latarjet手術(shù)+肱骨頭植骨或Remplissage手術(shù)，主要取決于Latarjet術(shù)后Hill-Sachs咬合情況。Burkhart[7]認為肩胛盂骨缺損超過25%伴或不伴深度Hill-Sachs咬合情況都應(yīng)行Latarjet手術(shù)，而不需要軟組織加強，通過延長肩胛盂關(guān)節(jié)面弧度，以及為聯(lián)合韌帶提供懸吊效應(yīng)，在在上臂外展外旋時對抗前向移位的力量，避免前脫位復(fù)發(fā)，Latarjet手術(shù)與前方的關(guān)節(jié)囊無關(guān)，無需修復(fù)前方關(guān)節(jié)囊。Yamamoto[8]等提出了盂軌跡（gleniod track）的概念，盂軌跡的面積占關(guān)節(jié)盂面積的84%，若Hill-Sachs損傷在盂軌跡外側(cè)則易發(fā)生咬合及再脫位的風(fēng)險，使用3D-CT掃描來確定肩關(guān)節(jié)在外展外旋位動態(tài)下骨缺損的狀態(tài)，術(shù)前評估是否存在咬合。Giovanni DC[9]等認為若出現(xiàn)咬合性損傷，有沒有前方關(guān)節(jié)盂的缺損都必需考慮行Latarjet或Remplissage手術(shù)。Grant H[10]對50例Remplissage手術(shù)進行研究，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查肱骨頭骨缺損均在盂軌跡外側(cè)，隨訪60.7個月，再脫位率11.8%，81%患者回到以前的強度和運動水平，65.5%的患者表示投擲有問題，58.6%的患者無法正常扔球，建議從事過頂項目的運動員應(yīng)行Latarjet手術(shù)而避免行Remplissage手術(shù)，以免術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展外旋受限。Francesco[11]等對25例行bankart損傷修復(fù)+Remplissage手術(shù)，25例單純行bankart損傷修復(fù)，最短隨訪2年，術(shù)后患者在內(nèi)旋、外旋和肩關(guān)節(jié)評分沒有顯著差異，而單純的bankart損傷修復(fù)有20%的再脫位。

總之關(guān)節(jié)鏡治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點。對于肩盂缺損超過25%的伴有或不伴有咬合性Hill-Sachs損傷的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，需行Latarjet手術(shù)。手術(shù)方案需要根據(jù)術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT、MRI及術(shù)中對于肩關(guān)節(jié)盂骨缺損程度、Hill-Sachs損傷程度及術(shù)后復(fù)發(fā)不穩(wěn)的危險因素進行評估來決定。

參考文獻

Ochoa E Jr，Burkhart SS.Glenohumeral bone defects in the treatment of anterior shoulder instability[J].Instr Course Lect，2009，58：323-336.

敖英芳.關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：372.

YAMAMOTO N，ITOI E，ABE H，et al.Effect of an anterior glenoid defect on anterior shoulder stability cadaveric study[J]Am J Sports Med，2009，37（5）：949-954.

Widjaja AB，Tran A，Bailey M，et al Correclation between bankart and hill-sachs lesions in anterior shoulder dislocation[J].ANZ.J Surg，2006，76（6）：618-626.

Burkhart SS ，DeBeerJF.Traumatic glenohumeral bone defects and their relationgship to failure of arthroscopic Bankart repairs：significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion[J].Arthroscopy，2000.16（7）：677-694.

Giovanni DC，AndreaDV.Management of humeral head deficiencies and glenoid track[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2014，7（1）：6-11.

Burkhart SS ，DeBeerJF.et al.Results of modify ed Latarjet reconstruction in patients witn anteroinferior instability and signify cant bone loss.Athroscopy 2007；23：1033-1041.

Yamamoto N，Itoi E.Contact between glenoid and the humeral head in abduction，external rotationand horizontal extension：a new concept of glenoid track[J].J Shoulder Elbow Surg ，2007，16（5）：649-656.

Giovnni DC，Andrea DV.M Giovanni DC，AndreaDV.Management of humeral head deficiencies and glenoid track[J].Curr Rev Musculoskelet Med，2014，7（1）：6-11.

Grant H，Wu HH.Outcomes of the remplissage procedure and its effects on return to sports average 5-year follow-up[J].Am J Sports Med，2016，44（5）：1124-1130.

Francesco F，Rocco P.Remplisaage repair-mew frontiers in the prevention of recurrent shoulde instability：a 2-Year follow-up comparative study[J]Am J Sports Med，2012，40（1）：2462-2469.