禤堅(jiān)艷 鄭玉華 汪 洪 陳向東 黃曉斌

廣東省佛山市婦幼保健院(528000)

宮頸機(jī)能不全可導(dǎo)致妊娠中晚期宮頸無痛性擴(kuò)張，引起宮頸管縮短、宮頸口擴(kuò)張，伴有羊膜囊膨出或破裂，而引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸功能不全可來源于先天的宮頸解剖學(xué)異常和后天的宮頸LEEP刀或冷錐切術(shù)后，以及妊娠分娩和婦科經(jīng)宮頸手術(shù)的撕裂創(chuàng)傷，其發(fā)病率為0.5%～1%，是導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn)和早產(chǎn)的常見原因[1]。因目前尚無有效的藥物和物理治療，安全有效的術(shù)式對(duì)宮頸機(jī)能不全者的妊娠結(jié)局起著決定性作用。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法之一，對(duì)既往有反復(fù)經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機(jī)能不全患者，在孕前期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)可有效提高妊娠成功率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。本研究以傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)作為對(duì)照，探討在孕前期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年 1 月—2016 年 6 月本院收治的宮頸機(jī)能不全患者,均有晚期自然流產(chǎn)史≥1次,既往有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史≥1次。將孕前期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)30例為觀察組,年齡(29.1±2.2)歲，晚期自然流產(chǎn)(2.9±0.4)次，流產(chǎn)孕周(13.7±2.2)周；孕12～16周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)30 例為對(duì)照組，年齡(28.8±2.0)歲，晚期流產(chǎn)(3.1±0.4)次，流產(chǎn)孕周(17.4±4.4)周。兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的多次中期妊娠自然流產(chǎn)史。②流產(chǎn)時(shí)常無先兆癥狀,既往無子宮收縮痛而頸管消失,羊膜囊突出。③非妊娠期時(shí),可將8號(hào)宮頸擴(kuò)張器無阻力地置入宮頸內(nèi)直至宮腔。④非妊娠期時(shí)子宮輸卵管造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大。⑤非妊娠期時(shí)超聲測(cè)量宮頸管寬徑>0.6 cm。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)第1條, 并符合其他4條中任何1條即可確診。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，完善白帶檢查、婦科B超、TCT 等檢查，排除生殖道炎癥、子宮占位性病變、宮頸惡性病變等疾病。

1.3.1腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)患者取膀胱截石位,取臍部及下腹兩側(cè)共3個(gè)穿刺點(diǎn),置 入腹腔鏡及操作器械進(jìn)行手術(shù)操作。首先, 用單極電凝切開膀胱腹膜返折,將膀胱自宮頸推開,暴露 子宮峽部及兩側(cè)的子宮血管。然后使用兩端帶針的聚丙烯宮頸環(huán)扎帶行宮頸環(huán)扎?？p針于子宮峽部兩側(cè)，子宮峽部外緣與子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間由前向后進(jìn)針,穿過子宮峽部肌層,出針點(diǎn)位于子宮骶骨韌帶與子宮動(dòng)脈之間,將結(jié)打在子宮峽部后方,子宮骶骨韌帶附著處上方,環(huán)扎子宮峽部。其緊張度以宮頸管能通過6號(hào)擴(kuò)條為宜。腹膜返折不必縫合。

1.3.2經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)患者取膀胱截石位,采取常用的McDonald法,暴露陰道和宮頸后,在宮頸體上部靠近宮頸內(nèi)口水平,從1點(diǎn)進(jìn)針,穿透粘膜,深達(dá)宮頸肌層的2/3,由11點(diǎn)出針,10點(diǎn) 進(jìn)8點(diǎn)出,7點(diǎn)進(jìn)5點(diǎn)出,4點(diǎn)進(jìn)2點(diǎn)出,避開3、9點(diǎn)出血管叢,連續(xù)荷包縫合,在前穹窿打結(jié)?？p扎后以宮頸容納一指尖為度,針間縫線套塑料圈緩沖張力、防止宮頸缺血壞死。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中、術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥。觀察組術(shù)后2～3個(gè)月即可試孕。隨訪觀察兩組術(shù)后妊娠情況，包括終止妊娠時(shí)間、足月妊娠、早產(chǎn)或流產(chǎn)情況、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒存活等情況。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象術(shù)中、術(shù)后情況

觀察組手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后有1例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其余均無出現(xiàn)損傷膀胱、感染、貧血、腸梗阻等并發(fā)癥；對(duì)照組有1例膀胱損傷，有4例出現(xiàn)術(shù)后感染癥狀(其中陰道炎2例、發(fā)熱2例)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥兩組未見差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組對(duì)象妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

觀察組妊娠結(jié)局、分娩及新生兒情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 兩組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

3 討論

經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)是臨床上最常采用的治療宮頸機(jī)能不全的手術(shù)方式，在妊娠12～16周進(jìn)行，經(jīng)陰道環(huán)扎宮頸內(nèi)口[2]。實(shí)際上從陰道環(huán)扎宮頸內(nèi)口常達(dá)不到宮頸內(nèi)口的高度，而是縫扎在宮頸的中上段，因此，該術(shù)式不能使宮頸內(nèi)口維持有效張力以對(duì)抗隨孕周延長而增加的宮腔壓力。故隨著孕周增加，宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，羊膜囊楔形凸入宮頸管內(nèi)，容易引起胎膜早破、難免流產(chǎn)或早產(chǎn)，有一定的失敗率。且環(huán)扎后宮頸的損傷、環(huán)扎線及膠管等陰道異物持續(xù)存留，可增加陰道感染、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等發(fā)生率，導(dǎo)致環(huán)扎術(shù)后妊娠失敗，除此還有膀胱撕裂、環(huán)扎帶侵蝕陰道壁等并發(fā)癥[3-4]。另外，對(duì)于曾行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗、宮頸極短、宮頸深部裂傷等宮頸機(jī)能不全患者，該術(shù)式存在一定的弊端，不但手術(shù)難度大，且往往不能很好地改善妊娠結(jié)局。故有學(xué)者建議，對(duì)于反復(fù)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗、宮頸極短、有宮頸深部裂傷或?qū)m頸解剖異常的患者更適宜行經(jīng)腹腔宮頸環(huán)扎，以改善妊娠結(jié)局[5]。經(jīng)腹腔環(huán)扎術(shù)可準(zhǔn)確地在宮頸內(nèi)口水平環(huán)扎宮頸，更符合生理解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不但可減少宮頸撕裂、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，而且隨著妊娠子宮的逐漸增大，仍可保持羊膜囊均勻擴(kuò)張。經(jīng)腹腔宮頸環(huán)扎術(shù)包括開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且手術(shù)引起的相關(guān)并發(fā)癥較多，如較大的腹壁瘢痕、流產(chǎn)、盆腔炎癥、手術(shù)造成盆腔粘連影響再次妊娠等。近年腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展,手術(shù)操作日漸成熟，開腹環(huán)扎也隨之被腹腔鏡環(huán)扎所替代。1998年美國 Scibetta等[6]首次報(bào)道1例腹腔鏡環(huán)扎術(shù)，1998年Lesser等[7]嘗試應(yīng)用腹腔鏡行宮頸環(huán)扎術(shù)亦取得成功。2011年6月，我國夏恩蘭教授首先報(bào)道了7例腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)[8]；2012年，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院姜紅葉等報(bào)道了16例腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)[9]，均取得了滿意療效。腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的宮頸縫扎位置在宮頸內(nèi)口水平，較經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)避免了陰道異物，克服了在瘢痕和縮短的宮頸上縫合困難的技術(shù)問題，并較開腹環(huán)扎術(shù)創(chuàng)傷小但有同樣的效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎后，患者的孕周可延長至32.9周，活產(chǎn)率達(dá)88.3%[10]。

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可在孕前或孕期進(jìn)行。雖然在早孕晚期或中孕期胎兒發(fā)育相對(duì)較穩(wěn)定,但是在孕期進(jìn)行手術(shù)可能對(duì)妊娠產(chǎn)生一定的影響,如手術(shù)刺激可引起宮縮;縫扎過緊可影響子宮血液循環(huán)，影響胎兒生長發(fā)育;縫扎過松可使胎膜早破、難免流產(chǎn)或早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，孕期手術(shù)可使手術(shù)難度增加,不但不能在宮腔內(nèi)放置擴(kuò)條及操縱器，而且很難控制宮頸縫扎線的緊張度。此外，妊娠期盆腔血運(yùn)豐富,血管增多、血管面積增加，使術(shù)中失血量明顯增多[11]。故有學(xué)者認(rèn)為孕前行宮頸環(huán)扎手術(shù)更為合適，因?yàn)樵星白訉m比較小，宮腔內(nèi)放置操縱器更利于手術(shù)操作而不會(huì)對(duì)胎兒造成影響。同時(shí)，孕前擇期手術(shù)可使患者在術(shù)后恢復(fù)一段時(shí)間再準(zhǔn)備妊娠,避免了孕期經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究以既往有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗史的患者為研究對(duì)象，對(duì)比了在孕前期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)和在孕期行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前手術(shù)的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低，手術(shù)過程均順利，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，解決了經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎困難的問題。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無需顧慮手術(shù)對(duì)妊娠及胎兒的影響，有利于患者的身體恢復(fù)和心理健康。

在妊娠結(jié)局方面，孕前手術(shù)組平均分娩孕周、新生兒體質(zhì)量及新生兒存活率均獲得提高，與近年國外結(jié)果相類似[12]，再次佐證了在孕前期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)具有良好的妊娠結(jié)局及新生兒預(yù)后。然而，在孕前期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)且成功妊娠的孕婦，需要在孕晚期行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。若在孕中期出現(xiàn)胎兒發(fā)育異常、難免流產(chǎn)等母胎異常情況，需在腹腔鏡下拆除宮頸環(huán)扎線后再進(jìn)行產(chǎn)科相關(guān)處理。以上情況均需術(shù)前與患者充分溝通以取得理解及知情，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)，如何優(yōu)化手術(shù)步驟及方法以進(jìn)一步提高術(shù)后生育率及降低拆除環(huán)扎線的難度，仍有待進(jìn)一步的研究及探索。

綜上所述，腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，可避免宮頸撕裂、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；在孕前期施行手術(shù)能避免手術(shù)對(duì)妊娠期的影響，具有一定的優(yōu)勢(shì)，可作為存在反復(fù)經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的宮頸機(jī)能不全患者的治療方法，具有良好的可行性及有效性。