申志茜 陳鳳霞 白亞男

1.北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院(100044); 2.解放軍第307醫(yī)院

慢性盆腔痛(CPP)發(fā)病率為 5.7%～26.6%[1]。CPP病因復(fù)雜，臨床癥狀缺乏特異性，文獻(xiàn)報(bào)道55%無明顯病因，40%存在子宮內(nèi)膜異位癥[2]。有60%的患者得不到有效診療。對(duì)于沒有明顯病因的慢性盆腔疼痛稱為慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)，由于病因不清，所以治療仍立足于緩解臨床癥狀。2015年歐洲泌尿?qū)W會(huì)慢性盆腔痛指南[3]中,推薦對(duì)慢性盆腔痛患者通過觸診和描記表面肌電圖等方法評(píng)估盆底肌功能,并積極尋找肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)。本文通過生物反饋電刺激及生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療慢性盆腔疼痛綜合征，就兩種康復(fù)方法療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1資料來源

選取2014年9月—2017年9月就診的符合慢性盆腔疼痛表現(xiàn)的患者共 58例,均已婚或有性生活史,均詳細(xì)詢問病史及全面查體，患者均有反復(fù)發(fā)作性盆腔疼痛,陰道三合診及輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因,其中月經(jīng)期加重23例,伴月經(jīng)量增多, 性交痛、便秘、頭暈、乏力等癥狀者24例。對(duì)58例慢性盆腔痛患者，制定治療方案，隨機(jī)分成生物反饋電刺激治療組(電刺激組)28例和生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療組(聯(lián)合組)30例 。由于手法治療存在治療過程中患者有輕微不適以及治療過程略復(fù)雜，所有患者均已知情同意自愿選擇，醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過。納入標(biāo)準(zhǔn):符合慢性盆腔疼痛的診斷并沒有明確病因的患者；排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心腦血管疾病，植入心臟起搏器者，陰道出血，泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥，子宮內(nèi)膜異位癥等有明顯病因引起的盆腔疼痛，惡性腫瘤，尿路結(jié)石，神經(jīng)系統(tǒng)病史等疾病。

1.2 兩組治療方法

使用生物反饋治療儀對(duì)盆底肌肉進(jìn)行生物反饋+電刺激治療，采用加拿大Thought公司生產(chǎn)的生物刺激反饋儀(SA9800評(píng)估版),使用電極為陰道電極。治療前后常規(guī)行盆底肌肉的表面肌電評(píng)估(Glazer評(píng)估)、痛覺模擬評(píng)分(VAS)，治療期間陰道內(nèi)置陰道電極，每次20 min,每天1次，10次為1療程，2個(gè)療程治療，治療結(jié)束后1周評(píng)價(jià)其治療效果。電刺激電流強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為:高張肌肉給予5～10 Hz的電流頻率；肌肉低張狀態(tài)給予能夠引起肌肉震顫保證肌肉收縮的最低頻率電流，患者有舒適的麻刺同時(shí)不能引起疼痛，達(dá)到患者能夠有感覺的最低的閾值。手法治療主要包括肌筋膜放松和扳機(jī)點(diǎn)治療，首先行三合診，對(duì)盆底肌肉和盆壁肌肉進(jìn)行評(píng)估,感受并定位緊張攣縮的肌肉,并找到壓痛點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)。對(duì)痙攣的肌肉筋膜進(jìn)行按壓拉伸，每次15 min ,每2天1次，5次為1 療程，治療2個(gè)療程，治療結(jié)束后1 周評(píng)價(jià)其治療效果 。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1按照肌電圖描記法記錄盆底肌肌力用生物反饋治療儀的Glazer評(píng)估程序描記盆底肌肌電圖，按照設(shè)定的正常值將肌肉分為過度活動(dòng)(高于正常值)、正常(正常值范圍)、活動(dòng)減弱(低于正常值)三種狀態(tài)。對(duì)盆底肌靜息狀態(tài)、I類肌纖維耐力、II類肌纖維的肌力進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2疼痛評(píng)分治療前后患者疼痛程度進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分：0分為無痛; 10分為難以忍受的強(qiáng)烈疼痛。

1.3.3療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)①完全緩解:疼痛消失,VAS評(píng)分降至0分。②部分緩解:疼痛減輕,VAS評(píng)分降低>30%。③無效:疼痛癥狀無改善,VAS評(píng)分降低≤30%。有效率 = [(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)]×100%。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察對(duì)象的一般情況

兩組年齡、病程、VAS評(píng)分情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前基本情況比較

2.2 兩組治療前后Glazer評(píng)估

兩組患者治療前Glazer評(píng)估提示前后靜息電位均高于正常(標(biāo)準(zhǔn)2～4 μV)，II類肌纖維的肌力及I類肌纖維的肌力均低于正常值，處于低張狀態(tài)，兩組間比較無差異(P>0.05)。治療后，兩組肌肉靜息電位下降，I、II類肌纖維的肌力均較治療前增加，聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于電刺激組(P<0.05)，聯(lián)合組治療效果好于電刺激組，見表2。

表2 兩組治療前后Glazer評(píng)估表

*兩組治療前比較P>0.05#兩組治療后比較

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.63,P=0.104);電刺激組治療后評(píng)分(3.7±1.8)分低于治療前(7.0±1.1)分(t=8.32,P<0.001);聯(lián)合組治療后評(píng)分(2.2±1.7)分低于治療前(7.4±0.9)分(t=14.74,P<0.001)；也低于電刺激組治療后評(píng)分(t=3.22,P=0.002)。

2.4 兩組有效率比較

治療結(jié)束后，電刺激組28例中，完全緩解3例，部分緩解16例，無效9例，有效率67.9%(19/28)。聯(lián)合組30例中，完全緩解5例，部分緩解22例，無效3例，有效率93.3%(28/30)。聯(lián)合組有效率高于電刺激組(χ2=4.32,P=0.038)。

3 討論

慢性盆腔疼痛病因往往涉及到生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等。疼痛感覺可能與單個(gè)器官、多個(gè)盆腔器官或與全身癥狀(如慢性疲勞)相結(jié)合[3]。55%的慢性盆腔疼痛患者在腹腔鏡檢查時(shí)無明顯病理改變，CPP難以管理，治療效果往往不能令人滿意，僅限于癥狀控制[4]。

對(duì)于慢性盆腔痛的患者，康復(fù)治療的主要目的是減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。國(guó)際共識(shí)是疼痛程度減輕30%～50%即認(rèn)為治療成功[5]，故治療有效為疼痛緩解>30%或疼痛完全緩解。在導(dǎo)致慢性盆底痛的原因中，肌筋膜的因素占14%～23%，但在治療中卻常常被忽略[6]，而手法治療主要是針對(duì)盆底肌肉肌筋膜的扳機(jī)點(diǎn)按壓脫敏以及拉伸攣縮的肌肉，降低盆底肌肉的高張性而起到治療作用。Fitzgerald等[7]報(bào)道對(duì)肌筋膜痛個(gè)性化手法治療效果優(yōu)于全身按摩。表面肌電的Glazer評(píng)估常見的肌肉狀態(tài)是過度活動(dòng)、不穩(wěn)定、易激若、易疲勞[8]?；谂璧妆砻婕‰姷纳锓答侂姶碳ぶ委熆杉m正盆底肌肉的過度活動(dòng)和不協(xié)調(diào)，指導(dǎo)正確放松盆底肌肉和上調(diào)訓(xùn)練，提高盆底肌力，改善易疲勞狀態(tài)。本研究于治療前對(duì)58例患者均進(jìn)行了盆底肌肉的Glazer評(píng)估，前后靜息電位均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常，說明盆底肌肉不協(xié)調(diào)，處于高張狀態(tài)，而兩類肌纖維的肌力均低于正常，需要上調(diào)治療。治療后，前后靜息電位下降，兩類肌纖維的肌力均有不同程度的提高接近正常，而生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療組前后靜息電位較單純生物反饋組下降明顯，兩類肌纖維肌力上升情況也較單純生物反饋組明顯。兩組各組內(nèi)Glazer評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)治療后優(yōu)于治療前，說明兩種治療方法均有效，但生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療療效優(yōu)于單純生物反饋電刺激。生物反饋電刺激聯(lián)合手法組VAS評(píng)分治療后明顯低于治療前，也低于生物反饋電刺激組。電刺激組治療后VAS評(píng)分比治療前降低，治療總有效率67.9%，聯(lián)合組有效率達(dá)93.3%。

綜上所述，生物反饋電刺激盆底肌肉訓(xùn)練治療慢性盆腔疼痛綜合征是一種有效的治療方法，生物反饋聯(lián)電刺激結(jié)合手法按摩治療慢性盆腔痛可進(jìn)一步提高治療有效率。

由于慢性盆腔疼痛發(fā)生率不高，所以本研究病例數(shù)不夠多。如前所述慢性盆腔疼痛常涉及多個(gè)器官，所以對(duì)慢性盆腔疼痛綜合征的治療及管理應(yīng)該采取多學(xué)科方法[9]。該團(tuán)隊(duì)盡可能包括婦科醫(yī)師，疼痛專家，物理治療師，臨床或健康心理學(xué)家和性治療師[10]，在治療疼痛同時(shí)教會(huì)患者自我管理，去除發(fā)病誘因，比如勞累、生活工作緊張、壓力等，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療方案，這也是今后在治療慢性盆腔疼痛時(shí)需要關(guān)注的問題。