申志茜 陳鳳霞 白亞男

1.北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院(100044); 2.解放軍第307醫(yī)院

慢性盆腔痛(CPP)發(fā)病率為 5.7%～26.6%[1]。CPP病因復(fù)雜，臨床癥狀缺乏特異性，文獻(xiàn)報道55%無明顯病因，40%存在子宮內(nèi)膜異位癥[2]。有60%的患者得不到有效診療。對于沒有明顯病因的慢性盆腔疼痛稱為慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)，由于病因不清，所以治療仍立足于緩解臨床癥狀。2015年歐洲泌尿?qū)W會慢性盆腔痛指南[3]中,推薦對慢性盆腔痛患者通過觸診和描記表面肌電圖等方法評估盆底肌功能,并積極尋找肌筋膜扳機(jī)點。本文通過生物反饋電刺激及生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療慢性盆腔疼痛綜合征，就兩種康復(fù)方法療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1資料來源

選取2014年9月—2017年9月就診的符合慢性盆腔疼痛表現(xiàn)的患者共 58例,均已婚或有性生活史,均詳細(xì)詢問病史及全面查體，患者均有反復(fù)發(fā)作性盆腔疼痛,陰道三合診及輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明確病因,其中月經(jīng)期加重23例,伴月經(jīng)量增多, 性交痛、便秘、頭暈、乏力等癥狀者24例。對58例慢性盆腔痛患者，制定治療方案，隨機(jī)分成生物反饋電刺激治療組(電刺激組)28例和生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療組(聯(lián)合組)30例 。由于手法治療存在治療過程中患者有輕微不適以及治療過程略復(fù)雜，所有患者均已知情同意自愿選擇，醫(yī)院倫理委員會討論通過。納入標(biāo)準(zhǔn):符合慢性盆腔疼痛的診斷并沒有明確病因的患者；排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心腦血管疾病，植入心臟起搏器者，陰道出血，泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥，子宮內(nèi)膜異位癥等有明顯病因引起的盆腔疼痛，惡性腫瘤，尿路結(jié)石，神經(jīng)系統(tǒng)病史等疾病。

1.2 兩組治療方法

使用生物反饋治療儀對盆底肌肉進(jìn)行生物反饋+電刺激治療，采用加拿大Thought公司生產(chǎn)的生物刺激反饋儀(SA9800評估版),使用電極為陰道電極。治療前后常規(guī)行盆底肌肉的表面肌電評估(Glazer評估)、痛覺模擬評分(VAS)，治療期間陰道內(nèi)置陰道電極，每次20 min,每天1次，10次為1療程，2個療程治療，治療結(jié)束后1周評價其治療效果。電刺激電流強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為:高張肌肉給予5～10 Hz的電流頻率；肌肉低張狀態(tài)給予能夠引起肌肉震顫保證肌肉收縮的最低頻率電流，患者有舒適的麻刺同時不能引起疼痛，達(dá)到患者能夠有感覺的最低的閾值。手法治療主要包括肌筋膜放松和扳機(jī)點治療，首先行三合診，對盆底肌肉和盆壁肌肉進(jìn)行評估,感受并定位緊張攣縮的肌肉,并找到壓痛點或扳機(jī)點。對痙攣的肌肉筋膜進(jìn)行按壓拉伸，每次15 min ,每2天1次，5次為1 療程，治療2個療程，治療結(jié)束后1 周評價其治療效果 。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1按照肌電圖描記法記錄盆底肌肌力用生物反饋治療儀的Glazer評估程序描記盆底肌肌電圖，按照設(shè)定的正常值將肌肉分為過度活動(高于正常值)、正常(正常值范圍)、活動減弱(低于正常值)三種狀態(tài)。對盆底肌靜息狀態(tài)、I類肌纖維耐力、II類肌纖維的肌力進(jìn)行評估。

1.3.2疼痛評分治療前后患者疼痛程度進(jìn)行VAS疼痛評分：0分為無痛; 10分為難以忍受的強(qiáng)烈疼痛。

1.3.3療效評估標(biāo)準(zhǔn)①完全緩解:疼痛消失,VAS評分降至0分。②部分緩解:疼痛減輕,VAS評分降低>30%。③無效:疼痛癥狀無改善,VAS評分降低≤30%。有效率 = [(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)]×100%。

1. 4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察對象的一般情況

兩組年齡、病程、VAS評分情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組治療前基本情況比較

2.2 兩組治療前后Glazer評估

兩組患者治療前Glazer評估提示前后靜息電位均高于正常(標(biāo)準(zhǔn)2～4 μV)，II類肌纖維的肌力及I類肌纖維的肌力均低于正常值，處于低張狀態(tài)，兩組間比較無差異(P>0.05)。治療后，兩組肌肉靜息電位下降，I、II類肌纖維的肌力均較治療前增加，聯(lián)合組各項指標(biāo)優(yōu)于電刺激組(P<0.05)，聯(lián)合組治療效果好于電刺激組，見表2。

表2 兩組治療前后Glazer評估表

*兩組治療前比較P>0.05#兩組治療后比較

2.3 兩組治療前后VAS評分比較

治療前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.63,P=0.104);電刺激組治療后評分(3.7±1.8)分低于治療前(7.0±1.1)分(t=8.32,P<0.001);聯(lián)合組治療后評分(2.2±1.7)分低于治療前(7.4±0.9)分(t=14.74,P<0.001)；也低于電刺激組治療后評分(t=3.22,P=0.002)。

2.4 兩組有效率比較

治療結(jié)束后，電刺激組28例中，完全緩解3例，部分緩解16例，無效9例，有效率67.9%(19/28)。聯(lián)合組30例中，完全緩解5例，部分緩解22例，無效3例，有效率93.3%(28/30)。聯(lián)合組有效率高于電刺激組(χ2=4.32,P=0.038)。

3 討論

慢性盆腔疼痛病因往往涉及到生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等。疼痛感覺可能與單個器官、多個盆腔器官或與全身癥狀(如慢性疲勞)相結(jié)合[3]。55%的慢性盆腔疼痛患者在腹腔鏡檢查時無明顯病理改變，CPP難以管理，治療效果往往不能令人滿意，僅限于癥狀控制[4]。

對于慢性盆腔痛的患者，康復(fù)治療的主要目的是減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。國際共識是疼痛程度減輕30%～50%即認(rèn)為治療成功[5]，故治療有效為疼痛緩解>30%或疼痛完全緩解。在導(dǎo)致慢性盆底痛的原因中，肌筋膜的因素占14%～23%，但在治療中卻常常被忽略[6]，而手法治療主要是針對盆底肌肉肌筋膜的扳機(jī)點按壓脫敏以及拉伸攣縮的肌肉，降低盆底肌肉的高張性而起到治療作用。Fitzgerald等[7]報道對肌筋膜痛個性化手法治療效果優(yōu)于全身按摩。表面肌電的Glazer評估常見的肌肉狀態(tài)是過度活動、不穩(wěn)定、易激若、易疲勞[8]?；谂璧妆砻婕‰姷纳锓答侂姶碳ぶ委熆杉m正盆底肌肉的過度活動和不協(xié)調(diào)，指導(dǎo)正確放松盆底肌肉和上調(diào)訓(xùn)練，提高盆底肌力，改善易疲勞狀態(tài)。本研究于治療前對58例患者均進(jìn)行了盆底肌肉的Glazer評估，前后靜息電位均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常，說明盆底肌肉不協(xié)調(diào)，處于高張狀態(tài)，而兩類肌纖維的肌力均低于正常，需要上調(diào)治療。治療后，前后靜息電位下降，兩類肌纖維的肌力均有不同程度的提高接近正常，而生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療組前后靜息電位較單純生物反饋組下降明顯，兩類肌纖維肌力上升情況也較單純生物反饋組明顯。兩組各組內(nèi)Glazer評估各項指標(biāo)治療后優(yōu)于治療前，說明兩種治療方法均有效，但生物反饋電刺激聯(lián)合手法治療療效優(yōu)于單純生物反饋電刺激。生物反饋電刺激聯(lián)合手法組VAS評分治療后明顯低于治療前，也低于生物反饋電刺激組。電刺激組治療后VAS評分比治療前降低，治療總有效率67.9%，聯(lián)合組有效率達(dá)93.3%。

綜上所述，生物反饋電刺激盆底肌肉訓(xùn)練治療慢性盆腔疼痛綜合征是一種有效的治療方法，生物反饋聯(lián)電刺激結(jié)合手法按摩治療慢性盆腔痛可進(jìn)一步提高治療有效率。

由于慢性盆腔疼痛發(fā)生率不高，所以本研究病例數(shù)不夠多。如前所述慢性盆腔疼痛常涉及多個器官，所以對慢性盆腔疼痛綜合征的治療及管理應(yīng)該采取多學(xué)科方法[9]。該團(tuán)隊盡可能包括婦科醫(yī)師，疼痛專家，物理治療師，臨床或健康心理學(xué)家和性治療師[10]，在治療疼痛同時教會患者自我管理，去除發(fā)病誘因，比如勞累、生活工作緊張、壓力等，同時強(qiáng)調(diào)個性化治療方案，這也是今后在治療慢性盆腔疼痛時需要關(guān)注的問題。