蘇艷潔 廖 滔

廣西壯族自治區(qū)柳州市婦幼保健院(545001)

甲狀腺功能減退(甲減)為內(nèi)分泌科常見(jiàn)的一種全身性疾病，好發(fā)于女性，且對(duì)女性生殖系統(tǒng)影響大，可誘發(fā)不孕不育[1]。妊娠期間，隨著孕周的不斷增加，胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求也會(huì)越來(lái)越大，但妊娠期間女性各種內(nèi)分泌腺體也處于活躍狀態(tài)，均會(huì)直接或間接影響甲狀腺激素分泌，造成甲減[2]。臨床研究顯示，妊娠期甲減與妊娠期糖尿病、高血壓、流產(chǎn)、早產(chǎn)等密切相關(guān)，嚴(yán)重影響孕婦和胎兒健康，甚至影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損害等[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)妊娠期甲減并給予有效的干預(yù)措施，對(duì)減少不良母嬰結(jié)局，確保優(yōu)生優(yōu)育尤為重要。左旋甲狀腺素片治療妊娠期甲減療效已得到公認(rèn)，但對(duì)于患者子女遠(yuǎn)期智力發(fā)育影響還缺乏研究，本研究探討左旋甲狀腺素片治療妊娠期甲減的療效，并隨訪其對(duì)患者子代智力發(fā)育的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2013年1月—2014年1月收治的妊娠合并甲減孕婦86例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和觀察組各43例。常規(guī)組年齡(26.8±3.6)歲；體重指數(shù)(BMI)(19.6±1.3)kg/m2,孕(8.3±1.4)周。觀察組年齡(25.5±3.5)歲,BMI(19.9±1.3)kg/m2,孕(8.6±1.4)周。選擇同期來(lái)本院分娩的健康孕婦50例作為正常組，年齡(25.6±3.5)歲，BMI(19.1±1.2)kg/m2；孕(8.3±1.3)周。3組對(duì)象一般資料對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲減患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)制定的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》[4]；②所有受試者均規(guī)律產(chǎn)檢，并建立保健卡；③均為單胎初次妊娠；④均知曉本研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全；②既往有甲狀腺病史；③ 正在服用可能影響體內(nèi)激素水平的藥物者；④合并急、慢性感染者；⑤合并精神障礙者；⑥雙胎妊娠者。

1.3 治療方法

常規(guī)組：給予甲狀腺素片(山東魯北藥業(yè)有限公司，規(guī)格40mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021662)，開(kāi)始劑量10～20mg/d，維持劑量40～120mg/d，根據(jù)血清促甲狀腺激素(TSH)水平逐漸調(diào)整劑量，用藥至分娩。觀察組：在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加以左甲狀腺素鈉片(深圳市中聯(lián)制藥有限公司，規(guī)格25μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010008)治療，初始劑量根據(jù)TSH水平給藥，當(dāng)TSH>8.00mU/L時(shí)給予75μg/d，當(dāng)TSH<8.00mU/L時(shí)給予50μg/d。用藥期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能并調(diào)整用藥劑量，最高不超過(guò)200μg/d，用藥至分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1血清指標(biāo)甲減用藥的兩組均于清晨8:00～9:00采集空腹外周靜脈血5mL，使用肝素鈉抗凝處理15min后，離心分離獲得血漿標(biāo)本置于-70℃保存待測(cè)。采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)，包括TSH、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平，并檢測(cè)血清中葉酸水平。所有試劑均為配套試劑，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4.2母嬰結(jié)局統(tǒng)計(jì)甲減用藥兩組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、胎兒畸形、新生兒窒息、胎死腹中發(fā)生情況，記錄新生兒Apgar評(píng)分、出生體重量和孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.3隨訪隨訪 3年，采用蓋瑟爾(Gesell)量表[5]統(tǒng)計(jì)3組孕婦子女3歲時(shí)智力發(fā)育情況，包括語(yǔ)言發(fā)育商(LQ)、適應(yīng)性行為發(fā)育商(ABQ)、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商(GMQ)、個(gè)人社交發(fā)育商(ISBQ)和精細(xì)動(dòng)作發(fā)育商(FMQ)。

1. 5 臨床療效

治療后，①患者各項(xiàng)臨床癥狀均消失，葉酸和甲狀腺功能指標(biāo)恢復(fù)正常水平為顯效；②各項(xiàng)臨床癥狀有顯著改善，葉酸和甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)有明顯改善，且至少有1項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常水平為有效；③臨床癥狀無(wú)改善，葉酸和甲狀腺各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)變化為無(wú)效。以顯效率和有效率之和計(jì)算總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組甲減患者臨床療效對(duì)比

觀察組顯效率和總有效率均高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組甲減患者治療前后葉酸和甲狀腺功能對(duì)比

治療后兩組甲減患者的葉酸水平和甲狀腺功能指標(biāo)均顯著改善，且觀察組改善效果更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 3組孕婦妊娠期并發(fā)癥及母嬰結(jié)局比較

3組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及剖宮產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)、胎死腹中、和Apgar評(píng)分、新生兒出生體重比較存在差異(P<0.05)，觀察組優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，但與正常組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3和表4。

表1 兩組甲減患者臨床療效對(duì)比[例( %)]

表2 兩組甲減患者治療前后葉酸水平和甲狀腺功能對(duì)比

#本組治療前比較*與常規(guī)組比較P<0.05

表3 各組孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

表4 各組母嬰結(jié)局比較

2.4 隨訪3組孕婦子女智力發(fā)育情況比較

隨訪率觀察組81.4%(35例/43例)，常規(guī)組79.1%(34例/43例)，正常組76.0%(38例/50例)，3組隨訪率比較無(wú)差異(P>0.05)。隨訪結(jié)果，觀察組和正常組后代子女智力發(fā)育評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)但均高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組孕婦子女智力發(fā)育評(píng)分比較(分，

3 討論

甲減在妊娠女性中普遍存在，可導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)代謝功能紊亂，誘發(fā)心血管、神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[6]。TSH和人絨毛膜促性腺激素(hCG)基本相似，在妊娠期相互之間可發(fā)生交叉反應(yīng)，hCG可與TSH競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合甲狀腺細(xì)胞膜受體，從而在妊娠2～3個(gè)月時(shí)對(duì)妊娠母體下丘腦-垂體-甲狀腺軸起到抑制作用，且TSH水平會(huì)隨著抑制作用變化而改變[7]。妊娠合并甲減患者臨床表現(xiàn)為神情淡漠、疲乏、情緒抑郁等，還可伴有出汗少、皮膚干燥、食欲差等癥狀。臨床研究顯示，妊娠期甲減會(huì)增加母嬰不良結(jié)局和妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率，若甲減發(fā)生在大腦發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期，還會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，影響智力發(fā)展[8]。因此，及時(shí)恢復(fù)孕婦TSH水平對(duì)于改善母嬰不良結(jié)局尤為重要。

目前對(duì)于妊娠合并甲減的治療主要包括飲食干預(yù)、限制高脂食物攝入量、適當(dāng)補(bǔ)充碘食鹽、避免使用胺碘酮類藥物，并指導(dǎo)孕婦規(guī)律運(yùn)動(dòng)等[9]，但常規(guī)治療效果欠理想。左旋甲狀腺激素片為一種人工合成的內(nèi)分泌抑制劑，其合成的有效物質(zhì)左甲狀腺激素與內(nèi)源性甲狀腺激素均可以與三碘甲狀腺原氨酸(T3)受體結(jié)合發(fā)揮相同效果[10]。臨床研究顯示，給予妊娠期甲減患者左旋甲狀腺激素片治療可顯著改善甲狀腺功能和提高臨床療效[11]。本研究結(jié)果治療總有效率達(dá)到了95.4%，高于常規(guī)用藥組(81.4%)，且觀察組治療后的葉酸水平和甲狀腺功能指標(biāo)改善效果均得到提高。

妊娠12周后胎兒開(kāi)始分泌甲狀腺激素，但不能滿足自身生長(zhǎng)發(fā)育需求，在妊娠20周前需要母體提供足量的TH，若母體在妊娠早期出現(xiàn)甲減，將對(duì)妊娠和新生兒智力造成不同程度的影響[12]。當(dāng)前對(duì)于左旋甲狀腺激素片治療妊娠合并甲減是否能改善其妊娠結(jié)局還存在一定爭(zhēng)議。因此，在本研究中，納入健康妊娠孕婦對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)3組孕婦在剖宮產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率和Apgar評(píng)分、新生兒出生體重等比較存在差異，觀察組與正常組無(wú)差異但均優(yōu)于常規(guī)組，且觀察組妊娠合并癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示左旋甲狀腺激素片可顯著改善妊娠期結(jié)局。既往研究鮮有報(bào)道左旋甲狀腺激素片對(duì)甲減孕婦子女智力發(fā)育的影響，本研究隨訪3年，3組對(duì)象的子女在LQ、ABQ、GMQ、ISBQ和FMQ5個(gè)方面評(píng)分存在差異，觀察組和正常組各項(xiàng)評(píng)分無(wú)差異但均高于常規(guī)組，提示左旋甲狀腺激素片可能具有改善妊娠期甲減患者子女智力發(fā)育的作用。

綜上所述，對(duì)于妊娠期甲減孕婦采用左旋甲狀腺素片治療效果確切，且可能有助于患者子女智力的發(fā)育，遠(yuǎn)期療效更佳，這些有待于臨床更多資料的積累分析。