關 琪 梁金興

（廣東省江門市婦幼保健院，廣東 江門 529000）

乳腺癌改良根治術中需進行腋窩淋巴結清掃，并相應切除腋靜脈分支[1]，術后會明顯縮小患者胸部與腋窩周圍皮膚，導致瘢痕攣縮、粘連情況出現(xiàn)，可能影響術后患者肩關節(jié)活動度，甚至引發(fā)肩關節(jié)功能障礙。本研究分析徒手淋巴引流聯(lián)合中頻治療＋功能鍛煉的干預效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：回顧性分析2016年1月至2017年12月在本科收治乳腺癌改良根治術后患者80例，均為女性，年齡25～71歲，平均年齡48歲。Ⅱ期乳腺癌52例，Ⅲ期乳腺癌28例；所有患者均在化療期間，均未接受放療。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各40例。納入標準：①經病理學檢查確診。②術后出現(xiàn)瘢痕攣縮。③傷口無引流管。④傷口愈合良好。⑤經評估均為手術導致瘢痕攣縮。排除標準：①其他原因導致的瘢痕攣縮。②傷口愈合不良或感染期。③臨床資料不完整者。④MLD禁忌證。⑤不愿參與本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 術后第2周（干預前）與3個月（針對本地域人群生活習慣選項）患側上肢功能評定表（di sability of arm-sho ulder-hand，DASH）[2]對患側上肢功能障礙進行評估。

1.2.2 對照組患者進行常規(guī)功能鍛煉；觀察組患者在此基礎上接受徒手淋巴引流聯(lián)合中頻治療護理干預。

1.2.3 康復操鍛煉：術后1～7 d為手部、腕、肘部運動，8～10 d加肩部運動，之后逐步進行內旋、外旋、上舉、爬墻運動等運動。運動強度以患者可耐受強度而定，逐步增至每個動作重復10～30次，每日3～4次的規(guī)律運動。運動需有一定強度。以患者酸痛感可耐受為宜。住院期間每日均有固定的護士對兩組患者進行訓練，訓練時間約為20～30 min。兩組出院后繼續(xù)行康復操訓練。

1.2.4 中頻治療儀治療方法：選用全日康J18A2型電腦中頻治療儀。中頻脈沖率2～6 KHz，處方號“15”，強度調節(jié)18～25，中號長形電極板2個，治療部位分別是患肢自訴牽拉或觸及瘢痕攣縮最明顯的部位，調節(jié)方式為連續(xù)20 min，2次/天，3 d為1個療程。每3周1個療程，連續(xù)4個療程。分別在術后第2周、第5周、第8周、第11周進行。

1.2.5 徒手淋巴引流的操作使用Vodder淋巴引流方法：由受過專業(yè)培訓的淋巴水腫治療師操作。患者平臥位，沿體表淋巴系統(tǒng)分布和淋巴回流途徑使用固定打圈、旋轉技術、泵送手法、鏟型技術等手法進行淋巴引流。淋巴引流的順序：①使患者在完全放松的狀態(tài)下，先做頭頸部的淋巴引流，然后對區(qū)域淋巴結用指腹固定打圈法對淺表淋巴結進行劃半圈的適度按壓，依次排空鎖骨上窩、健側腋窩、肋間、胸骨旁、脊椎旁、腹股溝淋巴結；②使用固定打圈、泵送手法、鏟型技術從近端開始依次引流患側上肢的上臂、肘部、前臂、腕部、手掌、手指。徒手淋巴引流操作的要求是：速度為1次/秒，每個區(qū)域重復5～7次；頻率為1次/天，每次引流時間為30～45 min。3 d為1個療程。每3周為1個療程，連續(xù)4個療程。分別在術后第2周、第5周、第8周、第11周進行。

1.3 觀察指標：使用上肢功能評定（DASH-HKPWH）A、B部分內容；患者主觀感覺：牽拉、活動受限癥狀的改善情況；測量患肢周徑判斷是否為淋巴水腫?；紓壬现軓綔y量表測量：在雙側虎口、腕橫紋、肘橫紋下6 cm、肘橫紋上6 cm、肘橫紋上12 cm，設5個測量點，測量肢體的周徑，比較兩側肢體周徑。按照國際淋巴協(xié)會的標準，淋巴水腫為4級：①0級：又稱亞臨床期，患肢無明顯水腫，肢體表現(xiàn)為沉重、緊縮感；體征：患肢周徑增加0～1 cm；指壓無凹痕。②Ⅰ級：又稱臨床可逆期，表現(xiàn)為可凹性水腫，抬高患肢時水腫可消退；體征：患肢周徑增加1～2 cm。③Ⅱ級：臨床不可逆期，表現(xiàn)為肢體皮膚硬實、非可凹陷性水腫、皮膚增厚、毛發(fā)缺失、指甲改變等；體征：患肢周徑增加2～4 cm。④Ⅲ級：慢性期，患肢表現(xiàn)為象皮腫樣，皮膚增厚明顯，伴巨大皺褶等；體征：患肢周徑增加＞4 cm，有色素沉著，指壓非凹陷性。

1.4 評定標準：使用患側上肢功能評定表與患者主觀感覺問卷表及患側上肢周徑測量表，通過患者的自我評定了解患側上肢功能損害改善情況?；颊咧饔^感覺包括：牽拉、活動受限癥狀的改善情況；比較兩組患者術后第2周、術后第1個月、術后第2個月、術后6個月時的患者主觀感覺，牽拉、活動受限癥狀的改善情況。測量患側上肢周徑評估淋巴水腫的發(fā)生。記錄兩組術后第2周、術后第1個月、術后第2個月、術后6個月的觀察數(shù)據(jù)（表3）與淋巴水腫發(fā)生率（例）。比較兩組在上述的患側上肢功能損害后的改善情況與主觀感覺及淋巴水腫發(fā)生的差異。DASH值計算方法是將A、B兩部分所有的數(shù)字相加，計算出兩組術后2周（干預前）、術后6個月的平均數(shù)。問卷調查，調查術后第2周、術后第1個月、術后第2個月、術后6個月患者主觀感覺：牽拉、活動受限癥狀的改善情況?；紓壬现軓綔y量比較兩側肢體周徑，按照國際淋巴協(xié)會的標準，淋巴水腫的分級判斷是否為淋巴水腫。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 上肢功能評定（DASH-HKPWH）：術后2周、6個月觀察組患者上肢功能評分低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1上肢功能評定（±s）

表1上肢功能評定（±s）

組別 例數(shù) 術后2周 術后6個月對照組 40 79.62±1.06 74.21±1.06觀察組 40 47.37±1.05 43.25±1.00 t-136.706 134.368 P-0.000 0.000

2.2 患者主觀感覺：術后第2周、術后1個月，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后2個月、術后6個月瘢痕攣縮造成的牽拉率顯著下降（P＜0.05）。

2.3 淋巴水腫發(fā)生率：對照組患者術后2個月和6個月淋巴水腫發(fā)生率均高于觀察組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

乳腺癌手術可挽救癌癥患者生命，但根治術治療過程中需切除大范圍皮膚及組織，對機體造成損傷較大，術后切口愈合期間形成肉芽組織及瘢痕，但瘢痕收縮后會導致患者胸壁緊縮，限制上肢活動，此外腋窩處瘢痕會壓迫腋靜脈，影響淋巴引流系統(tǒng)，導致術后出現(xiàn)不同程度的水腫，種種癥狀均影響患者生活質量。為了改善患者術后上肢功能，醫(yī)護人員術后應早期指導患者進行肢體鍛煉。

本研究使用的上肢功能評定（DASH-HKPWH）調查表已廣泛用于評價上肢損傷的治療效果。在創(chuàng)傷外科已將DASH調查表作為術前、術后評價上肢功能的依據(jù)，通過調查表評估可準確了解患者上肢癥狀及功能表現(xiàn)。

大量研究結果顯示，乳腺癌根治術后6個月內是患者上肢功能康復的重要階段，在此階段為患者提供早期康復治療指導，可積極預防長時間關節(jié)制動造成的關節(jié)內粘連表現(xiàn)，本研究結果表明觀察組患者上肢功能評定指標顯示上肢功能康復更好（P＜0.05），淋巴水腫發(fā)生率下降（P＞0.05）。術后不同時間點，對照組患者患肢功能恢復的進明顯優(yōu)于觀察組。以上結果提示，在常規(guī)護理和功能鍛煉基礎上，徒手淋巴引流（MLD）通過對淺表淋巴管的有序按壓刺激，增加淋巴管的輸送功能，促使患肢組織間隙的水腫積液由肢體遠端流向近端（向心性按摩的效果），從而期望達到有效控制和減輕肢體水腫。研究利用了徒手淋巴引流對淋巴液的回流有明顯的促進作用與可以改善外周血液流變學及微循環(huán)的作用，探討將其應用于淋巴水腫的預防領域。中頻治療儀的脈沖電作用能使組織代謝發(fā)生改變，促進毛細血管擴張，增加血管壁滲透性，可有效改善血液循環(huán)，增加營養(yǎng)供給，促進組織再生，且等輻脈沖電流可有效軟化瘢痕，改善組織粘連表現(xiàn)，研究中發(fā)現(xiàn)，為乳腺癌術后患者提供MLD聯(lián)合徒手淋巴引流治療，可促進患側上肢早期康復，降低淋巴水腫風險。

但本研究因總病例量較少，實驗結果存在一定誤差，具有局限性，因此需臨床進一步擴大實驗，進一步證實研究方法準確性，為臨床護理工作提供依據(jù)。