住院醫(yī)師培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的一個重要組成部分。在這個階段，根據(jù)培訓計劃，住院醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下進行臨床實踐，通過規(guī)范的要求和嚴格的考核，從而學習到在某一認可的醫(yī)學專科領域中合格醫(yī)生所必需的知識、技能和態(tài)度。

2010年，上海市首先全面推行“社會人”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度?；谏虾１旧砭奂娜?、財、物優(yōu)勢，及內(nèi)化為城市精神的創(chuàng)新實踐動力，在全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度短短的數(shù)年時間內(nèi)，已經(jīng)取得了良好的成效，主要包括建立了全市統(tǒng)一的公共培訓平臺、構建了一套培訓管理制度體系、建設了一套與行業(yè)需求相契合的培訓方案、形成了一種“行業(yè)人”的人事管理模式等方面。

在該培訓制度取得成績的背后，通過總結該培訓制度這幾年在骨科中的應用，我們認為現(xiàn)行的住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓仍然存在一些不足：

第一，其政策內(nèi)容比較籠統(tǒng)，沒有考慮到各個醫(yī)院及科室的病種分布區(qū)別。隨著時代的變化，現(xiàn)在的疾病譜與以前相比有了明顯的改變，比如感染性疾病的減少；同時隨著各個醫(yī)院?？苹潭仍絹碓礁?，很多醫(yī)院病種越來越單一，很多疾病在某些醫(yī)院根本就已經(jīng)銷聲匿跡了。但是現(xiàn)有的培養(yǎng)計劃根本沒有把這些變化考慮在內(nèi)，其培訓要求仍然還是停留在以前的疾病譜和醫(yī)院大而全的科室設計上。

第二，評價標準仍然偏重于成果評價，而忽略了過程性的評價[1]。目前對住院醫(yī)生的考核仍然主要停留在出科時的考試而忽略了他們平時在培訓過程中的綜合表現(xiàn)。重結果輕過程的現(xiàn)實一方面導致評價結果并不能很好地體現(xiàn)住院醫(yī)生的學習及臨床工作能力，另一方面也容易使部分住院醫(yī)師對日常培訓工作產(chǎn)生敷衍情緒。

第三，培訓模式過于單一，沒有充分考慮培訓者和帶教者的個人情況[1]。比如受培訓的醫(yī)生來源不同，導致基礎水平參差不齊，及各個醫(yī)院甚至各個科室之間帶教師資力量存在差異。要在有限的時間追求高效的培訓，培訓者和接受培訓者的組合適恰與否，能否快速進入狀態(tài)是必須要考慮的問題。

第四，實踐中形成的培訓資源，如導師的帶教經(jīng)驗、個案分析等沒有得到匯總整理，形成資源庫[2]。對于后來者無經(jīng)驗可循，從管理的角度，這是極大的低效和資源浪費。

為了改進這些不足，中山醫(yī)院骨科群策群力、探索實踐，制定了一系列的措施，并從2014年1月1日起開始實施。本研究的目的是通過比較新措施實施前后住院醫(yī)生在骨科輪轉學習后臨床能力的差異，從而驗證新措施的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2010年1月—2016年12月在骨科完成輪轉培訓的219名住院醫(yī)生。

1.2 研究方法

回顧性的選取了以上所有住院醫(yī)生在骨科培訓結束時的理論、臨床能力及操作考核成績，并按照新的培訓措施實施的時間（即2014年1月）作為分界線，將所有參加培訓人員分為新政實施之前的對照組及新政實施之后的實驗組，統(tǒng)計并比較兩組人員上述成績的差異。除此之外，兩組人員的組成及輪轉時間等基本信息也被納入分析。

1.3 數(shù)據(jù)處理

由2人同時對所有數(shù)據(jù)進行錄入，導入到SPSS20軟件中，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組共有122人完成培訓，平均年齡為（27.05±2.02）歲；對照組為97人，平均年齡為（27.61±2.27）歲，兩組在年齡上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實驗組中男女比例為103∶19；對照組為88∶9，兩組學生在性別構成上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中實驗組中來自內(nèi)科基地（急診基地和中醫(yī)科基地）及外科基地的學員分別為31及91人，而對照組分別為11及86人，兩組人員中實驗組中來自內(nèi)科基地的人員比對照組明顯增加，可能與內(nèi)科基地近年來招收人員較多相關。

在我院，外科基地人員的輪轉時間是按照學歷進行制定的，其中臨床博士輪轉1年、學士及科研碩士輪轉3年、其他學歷的人員皆輪轉2年。實驗組中輪轉3年、2年及1年的人員分別有20、63及8名，而對照組分別是16、56及14名，兩組在外科基地人員的組成上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

對措施實施前后住院醫(yī)生的成績比較發(fā)現(xiàn)，出科考試理論成績從（68.6±10.0）分提高到（83.3±7.2）分，優(yōu)良率（80分以上）從18.4%上升到現(xiàn)在的79.5%，合格率從88.7%上升到現(xiàn)在的100.0%，實驗組較對照組有顯著的提高；操作考成績從（83.7±5.4）分上升到（90.4±5.4）分，優(yōu)良率從87.6%上升到97.5%；而臨床能力成績也從（83.8±5.5）分上升到（90.1±5.0）分，優(yōu)良率從83.5%上升到98.4%。雖然兩組培訓人員在操作考成績及臨床能力成績上的合格率沒有差異，皆為100.0%，但是相較于對照組，實驗組中培訓人員的操作考成績及臨床能力的成績都有明顯提高（表2）。

同時，經(jīng)過三年的讀書匯報考核項目的實施，住院醫(yī)生的演講水平穩(wěn)步提高，從剛剛實施時的不知所措到現(xiàn)在的落落大方，侃侃而談。

3 討論

中山醫(yī)院是最早實行住院醫(yī)生規(guī)范化培訓的醫(yī)院之一，通過多年的培訓，取得了很大的成就。但是通過對現(xiàn)有培訓制度的進一步研究和分析，我們發(fā)現(xiàn)在成就的背后，該制度存在著瑕疵。為了改善這些不足，我們骨科率先制定并實施了一些新的培訓制度和措施，具體包括：

第一，通過對已有案例的數(shù)據(jù)挖掘及分析，建立病例資源信息庫[2-4]。醫(yī)學是一門經(jīng)驗科學，個體專業(yè)能力的提升需要依靠大量的實踐及病例的累積。因此，我們科室通過對已有病例、案例的數(shù)據(jù)挖掘及分析，建立了一個骨科的病例數(shù)據(jù)庫。該信息庫的建立，一方面可以為住院醫(yī)生提供大數(shù)據(jù)式的研究學習資料，節(jié)省大量的時間；另一方面使科室的病種特點更加明晰，同類病種中的醫(yī)治缺陷和不足能得到更好的歸納總結，對于整個科室的發(fā)展也有很大的益處[5-7]。

第二，采集分析住院醫(yī)生個人信息，因材施教，建立多元、靈活的個性化培訓方式[8-9]。目前，各個醫(yī)院接受培訓的住院醫(yī)生來源很廣，教育背景也各不相同，無論是能力上還是經(jīng)驗上參差不齊。為此，我們通過分析每一個住院醫(yī)生的興趣愛好、教育背景、性格特征、知識儲備、既往輪轉情況等個人信息，結合骨科的特色、有的放矢的將他們分別安排在不同的亞專業(yè)組中進行培訓，各專業(yè)組輪轉時間的長短也因人而異，這樣就可以因人施教，充分挖掘住院醫(yī)生的潛力，同時又避免了過度的拔苗助長。

第三，創(chuàng)新一系列有效、信實的考核舉措，對住院醫(yī)生的評價實現(xiàn)從結果評價轉向過程性評價[10-11]。首先，建立住院醫(yī)生早交班制度，通過連續(xù)性的觀察他們在交班過程中的表現(xiàn)，全面了解他們的學習情況；其次，在出科時增加了讀書匯報這一考核項目，要求每個住院醫(yī)生出科時選擇某一個疾病進行專題演講，不僅能夠讓他們掌握最前沿的知識，還能讓其培養(yǎng)出良好的學習習慣及演講能力，一舉多得。

第四，通過對帶教老師信息的挖掘及分析，培養(yǎng)一支專業(yè)精良、樂于合作的帶教團隊[9-10，12]。住院醫(yī)生的成長和進步離不開好的帶教老師，教師豐富的專業(yè)知識、嫻熟的操作技能以及盡心盡責的態(tài)度是指導并取信于學生的基礎。因此，我科在自愿報名的基礎上通過對帶教老師能力、專長及責任心方面的總體評估，因人制宜，建立了一支高品質(zhì)、信得過的帶教團隊，并給每一個住院醫(yī)生安排獨立的帶教老師，形成一對一的帶教機制。

表1 對照組及實驗組的人員一般情況

表2 兩組人員在新培訓措施實施前后的成績情況

第五，定期進行心理輔導、緩解住院醫(yī)生心理壓力，提高住院醫(yī)生的幸福指數(shù)[13]。住院醫(yī)生處于整個醫(yī)療行業(yè)的底層階段，不僅臨床上學習和工作任務重、數(shù)量多，而且很多還有科研任務；與此相對應的，他們的收入?yún)s很低，只能滿足自身的溫飽，很多已組建家庭的住院醫(yī)生根本無法承擔家庭的日常開支，還需要依靠父母的救濟[14]。在這樣一種來自工作和生活的雙重壓力之下，心理難免會處于過度焦慮和壓抑之中，久而久之會影響到自己工作及學習狀態(tài)，甚至導致心理疾病。為此，我們與心理科合作，定期來科室進行住院醫(yī)生心理講座及咨詢，疏解他們的壓力；同時鼓勵每一名帶教老師在專業(yè)指導之外也能給與他們心理關懷和交流，了解他們遇到的困難，給予幫助和疏導。

以上五項措施在我科實施已有3年時間，實踐證明，住院醫(yī)生工作和學習的積極性都有很大提高，教學工作也得到了明顯的改善。