住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要組成部分。在這個(gè)階段，根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，通過(guò)規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核，從而學(xué)習(xí)到在某一認(rèn)可的醫(yī)學(xué)?？祁I(lǐng)域中合格醫(yī)生所必需的知識(shí)、技能和態(tài)度。

2010年，上海市首先全面推行“社會(huì)人”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度?；谏虾１旧砭奂娜恕⒇?cái)、物優(yōu)勢(shì)，及內(nèi)化為城市精神的創(chuàng)新實(shí)踐動(dòng)力，在全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度短短的數(shù)年時(shí)間內(nèi)，已經(jīng)取得了良好的成效，主要包括建立了全市統(tǒng)一的公共培訓(xùn)平臺(tái)、構(gòu)建了一套培訓(xùn)管理制度體系、建設(shè)了一套與行業(yè)需求相契合的培訓(xùn)方案、形成了一種“行業(yè)人”的人事管理模式等方面。

在該培訓(xùn)制度取得成績(jī)的背后，通過(guò)總結(jié)該培訓(xùn)制度這幾年在骨科中的應(yīng)用，我們認(rèn)為現(xiàn)行的住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)仍然存在一些不足：

第一，其政策內(nèi)容比較籠統(tǒng)，沒(méi)有考慮到各個(gè)醫(yī)院及科室的病種分布區(qū)別。隨著時(shí)代的變化，現(xiàn)在的疾病譜與以前相比有了明顯的改變，比如感染性疾病的減少；同時(shí)隨著各個(gè)醫(yī)院?？苹潭仍絹?lái)越高，很多醫(yī)院病種越來(lái)越單一，很多疾病在某些醫(yī)院根本就已經(jīng)銷聲匿跡了。但是現(xiàn)有的培養(yǎng)計(jì)劃根本沒(méi)有把這些變化考慮在內(nèi)，其培訓(xùn)要求仍然還是停留在以前的疾病譜和醫(yī)院大而全的科室設(shè)計(jì)上。

第二，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍然偏重于成果評(píng)價(jià)，而忽略了過(guò)程性的評(píng)價(jià)[1]。目前對(duì)住院醫(yī)生的考核仍然主要停留在出科時(shí)的考試而忽略了他們平時(shí)在培訓(xùn)過(guò)程中的綜合表現(xiàn)。重結(jié)果輕過(guò)程的現(xiàn)實(shí)一方面導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果并不能很好地體現(xiàn)住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)及臨床工作能力，另一方面也容易使部分住院醫(yī)師對(duì)日常培訓(xùn)工作產(chǎn)生敷衍情緒。

第三，培訓(xùn)模式過(guò)于單一，沒(méi)有充分考慮培訓(xùn)者和帶教者的個(gè)人情況[1]。比如受培訓(xùn)的醫(yī)生來(lái)源不同，導(dǎo)致基礎(chǔ)水平參差不齊，及各個(gè)醫(yī)院甚至各個(gè)科室之間帶教師資力量存在差異。要在有限的時(shí)間追求高效的培訓(xùn)，培訓(xùn)者和接受培訓(xùn)者的組合適恰與否，能否快速進(jìn)入狀態(tài)是必須要考慮的問(wèn)題。

第四，實(shí)踐中形成的培訓(xùn)資源，如導(dǎo)師的帶教經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案分析等沒(méi)有得到匯總整理，形成資源庫(kù)[2]。對(duì)于后來(lái)者無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循，從管理的角度，這是極大的低效和資源浪費(fèi)。

為了改進(jìn)這些不足，中山醫(yī)院骨科群策群力、探索實(shí)踐，制定了一系列的措施，并從2014年1月1日起開(kāi)始實(shí)施。本研究的目的是通過(guò)比較新措施實(shí)施前后住院醫(yī)生在骨科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后臨床能力的差異，從而驗(yàn)證新措施的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2010年1月—2016年12月在骨科完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的219名住院醫(yī)生。

1.2 研究方法

回顧性的選取了以上所有住院醫(yī)生在骨科培訓(xùn)結(jié)束時(shí)的理論、臨床能力及操作考核成績(jī)，并按照新的培訓(xùn)措施實(shí)施的時(shí)間（即2014年1月）作為分界線，將所有參加培訓(xùn)人員分為新政實(shí)施之前的對(duì)照組及新政實(shí)施之后的實(shí)驗(yàn)組，統(tǒng)計(jì)并比較兩組人員上述成績(jī)的差異。除此之外，兩組人員的組成及輪轉(zhuǎn)時(shí)間等基本信息也被納入分析。

1.3 數(shù)據(jù)處理

由2人同時(shí)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，導(dǎo)入到SPSS20軟件中，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組共有122人完成培訓(xùn)，平均年齡為（27.05±2.02）歲；對(duì)照組為97人，平均年齡為（27.61±2.27）歲，兩組在年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組中男女比例為103∶19；對(duì)照組為88∶9，兩組學(xué)生在性別構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中實(shí)驗(yàn)組中來(lái)自內(nèi)科基地（急診基地和中醫(yī)科基地）及外科基地的學(xué)員分別為31及91人，而對(duì)照組分別為11及86人，兩組人員中實(shí)驗(yàn)組中來(lái)自內(nèi)科基地的人員比對(duì)照組明顯增加，可能與內(nèi)科基地近年來(lái)招收人員較多相關(guān)。

在我院，外科基地人員的輪轉(zhuǎn)時(shí)間是按照學(xué)歷進(jìn)行制定的，其中臨床博士輪轉(zhuǎn)1年、學(xué)士及科研碩士輪轉(zhuǎn)3年、其他學(xué)歷的人員皆輪轉(zhuǎn)2年。實(shí)驗(yàn)組中輪轉(zhuǎn)3年、2年及1年的人員分別有20、63及8名，而對(duì)照組分別是16、56及14名，兩組在外科基地人員的組成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

對(duì)措施實(shí)施前后住院醫(yī)生的成績(jī)比較發(fā)現(xiàn)，出科考試?yán)碚摮煽?jī)從（68.6±10.0）分提高到（83.3±7.2）分，優(yōu)良率（80分以上）從18.4%上升到現(xiàn)在的79.5%，合格率從88.7%上升到現(xiàn)在的100.0%，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有顯著的提高；操作考成績(jī)從（83.7±5.4）分上升到（90.4±5.4）分，優(yōu)良率從87.6%上升到97.5%；而臨床能力成績(jī)也從（83.8±5.5）分上升到（90.1±5.0）分，優(yōu)良率從83.5%上升到98.4%。雖然兩組培訓(xùn)人員在操作考成績(jī)及臨床能力成績(jī)上的合格率沒(méi)有差異，皆為100.0%，但是相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組中培訓(xùn)人員的操作考成績(jī)及臨床能力的成績(jī)都有明顯提高（表2）。

同時(shí)，經(jīng)過(guò)三年的讀書匯報(bào)考核項(xiàng)目的實(shí)施，住院醫(yī)生的演講水平穩(wěn)步提高，從剛剛實(shí)施時(shí)的不知所措到現(xiàn)在的落落大方，侃侃而談。

3 討論

中山醫(yī)院是最早實(shí)行住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院之一，通過(guò)多年的培訓(xùn)，取得了很大的成就。但是通過(guò)對(duì)現(xiàn)有培訓(xùn)制度的進(jìn)一步研究和分析，我們發(fā)現(xiàn)在成就的背后，該制度存在著瑕疵。為了改善這些不足，我們骨科率先制定并實(shí)施了一些新的培訓(xùn)制度和措施，具體包括：

第一，通過(guò)對(duì)已有案例的數(shù)據(jù)挖掘及分析，建立病例資源信息庫(kù)[2-4]。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，個(gè)體專業(yè)能力的提升需要依靠大量的實(shí)踐及病例的累積。因此，我們科室通過(guò)對(duì)已有病例、案例的數(shù)據(jù)挖掘及分析，建立了一個(gè)骨科的病例數(shù)據(jù)庫(kù)。該信息庫(kù)的建立，一方面可以為住院醫(yī)生提供大數(shù)據(jù)式的研究學(xué)習(xí)資料，節(jié)省大量的時(shí)間；另一方面使科室的病種特點(diǎn)更加明晰，同類病種中的醫(yī)治缺陷和不足能得到更好的歸納總結(jié)，對(duì)于整個(gè)科室的發(fā)展也有很大的益處[5-7]。

第二，采集分析住院醫(yī)生個(gè)人信息，因材施教，建立多元、靈活的個(gè)性化培訓(xùn)方式[8-9]。目前，各個(gè)醫(yī)院接受培訓(xùn)的住院醫(yī)生來(lái)源很廣，教育背景也各不相同，無(wú)論是能力上還是經(jīng)驗(yàn)上參差不齊。為此，我們通過(guò)分析每一個(gè)住院醫(yī)生的興趣愛(ài)好、教育背景、性格特征、知識(shí)儲(chǔ)備、既往輪轉(zhuǎn)情況等個(gè)人信息，結(jié)合骨科的特色、有的放矢的將他們分別安排在不同的亞專業(yè)組中進(jìn)行培訓(xùn)，各專業(yè)組輪轉(zhuǎn)時(shí)間的長(zhǎng)短也因人而異，這樣就可以因人施教，充分挖掘住院醫(yī)生的潛力，同時(shí)又避免了過(guò)度的拔苗助長(zhǎng)。

第三，創(chuàng)新一系列有效、信實(shí)的考核舉措，對(duì)住院醫(yī)生的評(píng)價(jià)實(shí)現(xiàn)從結(jié)果評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)向過(guò)程性評(píng)價(jià)[10-11]。首先，建立住院醫(yī)生早交班制度，通過(guò)連續(xù)性的觀察他們?cè)诮话噙^(guò)程中的表現(xiàn)，全面了解他們的學(xué)習(xí)情況；其次，在出科時(shí)增加了讀書匯報(bào)這一考核項(xiàng)目，要求每個(gè)住院醫(yī)生出科時(shí)選擇某一個(gè)疾病進(jìn)行專題演講，不僅能夠讓他們掌握最前沿的知識(shí)，還能讓其培養(yǎng)出良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及演講能力，一舉多得。

第四，通過(guò)對(duì)帶教老師信息的挖掘及分析，培養(yǎng)一支專業(yè)精良、樂(lè)于合作的帶教團(tuán)隊(duì)[9-10，12]。住院醫(yī)生的成長(zhǎng)和進(jìn)步離不開(kāi)好的帶教老師，教師豐富的專業(yè)知識(shí)、嫻熟的操作技能以及盡心盡責(zé)的態(tài)度是指導(dǎo)并取信于學(xué)生的基礎(chǔ)。因此，我科在自愿報(bào)名的基礎(chǔ)上通過(guò)對(duì)帶教老師能力、專長(zhǎng)及責(zé)任心方面的總體評(píng)估，因人制宜，建立了一支高品質(zhì)、信得過(guò)的帶教團(tuán)隊(duì)，并給每一個(gè)住院醫(yī)生安排獨(dú)立的帶教老師，形成一對(duì)一的帶教機(jī)制。

表1 對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組的人員一般情況

表2 兩組人員在新培訓(xùn)措施實(shí)施前后的成績(jī)情況

第五，定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)、緩解住院醫(yī)生心理壓力，提高住院醫(yī)生的幸福指數(shù)[13]。住院醫(yī)生處于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的底層階段，不僅臨床上學(xué)習(xí)和工作任務(wù)重、數(shù)量多，而且很多還有科研任務(wù)；與此相對(duì)應(yīng)的，他們的收入?yún)s很低，只能滿足自身的溫飽，很多已組建家庭的住院醫(yī)生根本無(wú)法承擔(dān)家庭的日常開(kāi)支，還需要依靠父母的救濟(jì)[14]。在這樣一種來(lái)自工作和生活的雙重壓力之下，心理難免會(huì)處于過(guò)度焦慮和壓抑之中，久而久之會(huì)影響到自己工作及學(xué)習(xí)狀態(tài)，甚至導(dǎo)致心理疾病。為此，我們與心理科合作，定期來(lái)科室進(jìn)行住院醫(yī)生心理講座及咨詢，疏解他們的壓力；同時(shí)鼓勵(lì)每一名帶教老師在專業(yè)指導(dǎo)之外也能給與他們心理關(guān)懷和交流，了解他們遇到的困難，給予幫助和疏導(dǎo)。

以上五項(xiàng)措施在我科實(shí)施已有3年時(shí)間，實(shí)踐證明，住院醫(yī)生工作和學(xué)習(xí)的積極性都有很大提高，教學(xué)工作也得到了明顯的改善。