腦梗死為神經(jīng)內(nèi)科的急癥及重癥，有著高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)，而且在治療過程中因并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。其中吞咽困難的并發(fā)癥發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)51%～73%的卒中患者有著不同程度的吞咽功能障礙[1]，而吞咽功能障礙易導(dǎo)致誤吸，嗆咳，吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)窒息死亡，同時(shí)患者進(jìn)食水少易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，血液高凝，加重腦梗死的發(fā)展，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]，近年來丁苯酞注射液在急性腦梗死治療方面取得良好療效，而低頻電刺激對(duì)于吞咽障礙患者治療效果較好[3-4]。本文觀察我科腦梗死吞咽障礙患者應(yīng)用丁苯酞及低頻電刺激輔助治療的療效，匯報(bào)如下：

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2009年2月—2015年7月入院治療的急性腦梗死并伴吞咽困難的患者。標(biāo)本均為腦梗死急性期48小時(shí)內(nèi)的患者，均進(jìn)行常規(guī)NIHSS評(píng)分，均給予常規(guī)抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片 0.1 g，1日1次口服），穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣片 20 mg，1日1次口服），清除自由基腦保護(hù)（依達(dá)拉奉注射液30 mg，1日2次靜脈輸液）治療，均由同一位專業(yè)康復(fù)醫(yī)師行洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)定吞咽功能狀態(tài)，選擇洼田能力3～5級(jí)患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1996年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過頭顱MRI+DWI檢查診斷明確；（2）年齡40～80歲；（3）經(jīng)洼田能力檢測(cè)存在吞咽功能障礙；（4）患者無明顯意識(shí)障礙及嚴(yán)重的失語，精神障礙，無法配合檢查及治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次發(fā)病前已有吞咽障礙，飲食水嗆咳；（2）給予靜脈或動(dòng)脈溶栓的患者；（3）有心臟安置金屬支架及起搏器的患者。

入組符合條件患者共102例，其中男性68例，女性34例，平均年齡（61.40±11.65）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將符合條件的102例患者隨機(jī)分成三組，每組34例，A組為常規(guī)治療加用丁苯酞注射液（25 mg，1日2次靜脈輸液）及給予冰棉棒刺激口腔內(nèi)面，協(xié)助吞咽功能訓(xùn)練；B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予低頻電刺激治療；C組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予丁苯酞注射液（25 mg，1日2次靜脈輸液）聯(lián)合低頻電刺激治療。

1.2.2 低頻電刺激方法 采用美國(guó)Chattanooga公司生產(chǎn)的Vitalstim低刺激吞咽障礙治療儀，雙向方波電流，波寬為700 ms，頻率30～80 Hz，強(qiáng)度0～25 mA，將二個(gè)刺激電極根據(jù)口腔期或咽喉期病變分別放置在舌骨上方及癱瘓側(cè)面頰部或甲狀軟骨切跡，根據(jù)患者對(duì)電流耐受情況調(diào)整刺激強(qiáng)度，同時(shí)配合吞咽動(dòng)作，每次持續(xù)30分鐘，每日2次，2周為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 吞咽障礙評(píng)定方法 采用洼田飲水試驗(yàn)，方法如下：使患者保持坐位，準(zhǔn)備30 ml溫開水讓患者咽下，根據(jù)所需時(shí)間及嗆咳情況進(jìn)行分級(jí)：1級(jí) 5～10 s內(nèi)能夠順利的進(jìn)行1次咽下；2級(jí) 5～10 s內(nèi)分2次以上，能夠不嗆的咽下；3級(jí) 5～10 s內(nèi)能1次咽下，但有嗆咳；4級(jí) 5～10 s內(nèi)分2次以上咽下，也有嗆咳；5級(jí) 5～10 s內(nèi)全量咽下困難，頻繁嗆咳[5]。

1.3.2 治療2周后療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上。同時(shí)給予治療后NIHSS評(píng)分及改良RANKIN量表（mRS）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者洼田飲水試驗(yàn)C組總有效率明顯高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在患者預(yù)后評(píng)分上，C組高于A組與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1，表2）。

表1 三組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較

表2 三組患者治療前后NIHSS/治療后 mRS評(píng)分比較

3 討論

腦梗死患者經(jīng)常累及吞咽功能，患者進(jìn)食水時(shí)嗆咳，導(dǎo)致誤吸，窒息，吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸衰竭甚至死亡，為神經(jīng)科常見的并發(fā)癥[6]。患者常需要鼻飼流食，家屬護(hù)理難度大，醫(yī)生治療難度大，加重了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以需要盡快治療腦梗死，緩解吞咽障礙癥狀。吞咽障礙根據(jù)不同的發(fā)生階段，分為口期、咽期及食管期吞咽障礙，其中以口期及咽期吞咽障礙常見，也是臨床工作的重點(diǎn)，吞咽障礙的治療有多種方法：藥物，吞咽訓(xùn)練，針灸，心理干預(yù)甚至外科治療[7]，而應(yīng)用丁苯酞聯(lián)合低頻電刺激輔助治療腦梗死后吞咽障礙國(guó)內(nèi)報(bào)到較少。

本次研究隨機(jī)分成三組患者，其中應(yīng)用低頻電刺激能明顯改善患者吞咽功能，而應(yīng)用丁苯酞能通過多種途徑保護(hù)梗死后的腦組織，加快腦梗死的恢復(fù)，減少了并發(fā)癥。當(dāng)二者同時(shí)應(yīng)用于腦梗死有吞咽困難的患者時(shí)，患者的吞咽障礙有效率明顯升高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)治療后NIHSS評(píng)分下降明顯，預(yù)后mRS評(píng)分多在0～2分，預(yù)后良好，但單獨(dú)應(yīng)用丁苯酞或低頻電刺激對(duì)吞咽障礙治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，預(yù)后評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。說明丁苯酞聯(lián)合低頻電刺激能輔助治療腦梗死后吞咽功能障礙效果更好。

丁苯酞為人工合成的消旋正丁基本酞，為國(guó)家級(jí)一類新藥，有口服及注射劑兩種劑型，他具有抗血小板聚集，增加梗死區(qū)腦血流量，血管內(nèi)皮細(xì)胞靶點(diǎn)的作用增加缺血區(qū)的毛細(xì)血管數(shù)量[8]，改善微循環(huán)，增加腦代謝，抑制細(xì)胞凋亡等作用，通過多種途徑減少梗死面積，減輕神經(jīng)損傷癥狀[9]。而腦梗死后吞咽功能障礙與腦梗死的預(yù)后與死亡密切相關(guān)，為其發(fā)病3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，同時(shí)因?yàn)槠渲委煼椒ǖ奶厥庑约爸委煹睦щy性導(dǎo)致家屬對(duì)其關(guān)注多，訴求大，在治療上我們常采取藥物治療聯(lián)合基本功能訓(xùn)練、低頻電刺激綜合康復(fù)治療，取得良好的療效[11]。同時(shí)吞咽嗆咳的患者常伴有肺炎，而丁苯酞注射液有抑制炎性因子的作用，改善肺功能，減少肺部感染的發(fā)生[12]。所以當(dāng)二者合用時(shí)，吞咽障礙的恢復(fù)較快，副作用少，安全性好，臨床預(yù)后較好。