肺炎按患病區(qū)域分為兩類：社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）是臨床最常見(jiàn)的醫(yī)院感染疾病，發(fā)病率為1.30%～3.45%，革蘭陰性菌感染率高，常為混合感染，耐藥菌株多，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果不佳，嚴(yán)重影響住院患者的康復(fù)[1]。因此，還應(yīng)從多方面入手，拓寬工作思路，豐富護(hù)理保健措施，減少并發(fā)癥，縮短病程，提高治愈率。現(xiàn)將綜合護(hù)理保健措施作一綜述。

1 做好?？谱o(hù)理

1.1 氣道管理

臥床者定時(shí)翻身，更換體位，觀察患者咳嗽的頻率、痰液的性質(zhì)和痰量。

要加強(qiáng)對(duì)咳嗽排痰的護(hù)理，呼吸系統(tǒng)的病理改變，痰液郁積是造成阻塞的根本原因。令通氣障礙，助長(zhǎng)細(xì)菌繁殖、加重感染?？人阅苁怪夤軆?nèi)腔縮小5/6的容積，驅(qū)動(dòng)痰液排出。如果痰液量較多，患者咳嗽頻率低或咳嗽無(wú)力，應(yīng)定期督促、幫助患者主動(dòng)咳嗽，指導(dǎo)適當(dāng)用力，以免影響刀口愈合；指導(dǎo)患者正確的咳嗽：取坐位—深吸氣—屏氣3～5秒—咳嗽。

定期幫助患者拍背，達(dá)到促進(jìn)痰液松動(dòng)、排痰的目的?；颊呷?cè)臥位或坐位，將五指并攏并彎曲，使掌心呈凹陷狀，在背部肺底部位從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，從下往上叩擊，頻率每分鐘100～150次。目前臨床上對(duì)胸廓叩擊頻率還沒(méi)有一個(gè)明確的定義。但從物理學(xué)角度分析，頻率越快或振幅越大，氣道內(nèi)痰液越容易排出，但頻率過(guò)快與振幅過(guò)大都會(huì)增加患者的不適[2]，因此應(yīng)根據(jù)個(gè)人體質(zhì)，以患者耐受為原則。

1.2 并發(fā)癥的預(yù)防

老年人及有心血管病史的患者，防止下肢靜脈血栓形成。督促定時(shí)下床，根據(jù)病情做適宜輕體力活動(dòng)，下肢按摩或理療。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素易引起口腔的霉菌感染，觀察口腔黏膜及女性會(huì)陰有無(wú)異常。

2 病室空氣環(huán)境管理

2.1 溫、濕度控制

室溫應(yīng)控制在18～22℃。濕度最好維持在50%～60%，如果空氣過(guò)于干燥，令呼吸道黏膜水分蒸發(fā)過(guò)多，使痰液脫水變稠，不利于排出。

2.2 病室空氣清潔度對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響

近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)上升的上呼吸道感染，究其原因，與空氣質(zhì)量的關(guān)系密切。護(hù)理工作中應(yīng)該高度重視此項(xiàng)內(nèi)容，如果病室空氣清潔度不達(dá)標(biāo)，將大大增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)病程或二次感染。病室每天執(zhí)行空氣消毒；杜絕有上呼吸道感染的陪伴者進(jìn)入；濕式掃床，避免粉塵飛揚(yáng)，或使用粘塵滾掃床，清潔效果好，且對(duì)空氣幾乎無(wú)污染。

現(xiàn)在新建的病房樓普遍采用中央空調(diào)供暖，管理不善的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)也成為傳播疾病的源頭。集中空調(diào)系統(tǒng)中的過(guò)濾器、管道、換熱器、冷凝水盤、冷卻塔等是容易產(chǎn)生微生物污染的設(shè)備，可能造成真菌、軍團(tuán)菌、SARS、流感等生物性污染。劉凡、張寶瑩等報(bào)道：綜合醫(yī)院肺炎患者嗜肺軍團(tuán)菌感染率為27.6%[3]，秋冬季和春季是嗜肺軍團(tuán)菌的高發(fā)季節(jié)，室內(nèi)加濕器、空調(diào)的使用，使污染的水源散發(fā)出含軍團(tuán)菌屬的氣溶膠。霧霾天氣時(shí)，污濁的空氣從吸風(fēng)口進(jìn)入空調(diào)通道，導(dǎo)致病室空氣干燥、顆粒致敏物質(zhì)如PM10及PM2.5懸浮、各類病原菌進(jìn)入病室。引起呼吸道黏膜刺激癥狀，誘發(fā)高危人群上呼吸道感染。陳鳳娜等[4]在對(duì)某醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，病房的微生物數(shù)量在使用空調(diào)前后明顯不同；使用后細(xì)菌超標(biāo)率高于使用前20%；真菌和芽孢菌屬的檢出率明顯增加。

解決措施：高危病房盡量使用清潔供暖方式，如電暖器；室外霧霾天氣時(shí)，暫停空調(diào)系統(tǒng)或調(diào)至低檔。打開(kāi)室內(nèi)門代替開(kāi)窗通風(fēng)換氣；加強(qiáng)對(duì)通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)的維護(hù)管理，定期清洗消毒；空調(diào)通道中加裝空氣過(guò)濾裝置，及時(shí)清洗、更換；病室出風(fēng)口安裝清潔、過(guò)濾、濕化裝置；使用空氣潔凈技術(shù)把新風(fēng)口和回風(fēng)口進(jìn)入風(fēng)道的塵、菌量降到極低水平[5]。每周做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，以隨時(shí)監(jiān)測(cè)房間內(nèi)環(huán)境是否達(dá)標(biāo)。

3 “食療”在疾病預(yù)后中的作用

目前飲食調(diào)節(jié)備受國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[6]。食物的寒熱屬性與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的種類和含量息息相關(guān)，寒性或熱性食物作用于人體后會(huì)通過(guò)不同的機(jī)制產(chǎn)生相應(yīng)的食物效應(yīng)及生物響應(yīng)[7]。在臨床護(hù)理中，護(hù)士可運(yùn)用中醫(yī)理論為指導(dǎo)，對(duì)每個(gè)患者的體質(zhì)和臨床癥狀做基本的辯證歸類，給出飲食指導(dǎo)方案。人的體質(zhì)可分為寒、熱、中性三種。食物進(jìn)入人體會(huì)產(chǎn)生“寒、熱、溫、冷、平”的作用，因此不同體質(zhì)要吃相反特性的蔬菜水果。中醫(yī)飲食療法作為中醫(yī)“辯證施膳”的重要組成部分，要遵循“寒則溫之、熱則涼之、虛則補(bǔ)之、實(shí)則泄之”的原則[8]。相關(guān)研究認(rèn)為：規(guī)范合理的營(yíng)養(yǎng)治療可以改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和患兒臨床結(jié)局[9]，對(duì)成年人同樣適用。

3.1 飲食指導(dǎo)內(nèi)容

食物禁忌：一切生痰的食物如奶、魚(yú)蝦、肉類、油炸食品；性質(zhì)燥熱的食物如韭菜、茴香菜、荔枝、桂圓、大棗、姜等；味道甜、辣、咸及生冷、過(guò)涼飲食。

進(jìn)清淡飲食，攝入油鹽量較患病前減少一半，飲食量減少1/3，因中醫(yī)理論：所有食物均能產(chǎn)熱，生痰。過(guò)飽使呼吸道痰液增多，不利于治療。

種類以溫?zé)崃髻|(zhì)、半流質(zhì)為主，因其特有的溫?zé)岽碳ぃ苁固狄阂子谒山?，有發(fā)散化痰的功效。

3.2 維生素的作用

維生素B2：參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，保護(hù)皮膚、黏膜免受炎癥損害。

維生素C：參與體內(nèi)氧化、還原反應(yīng)，能阻止氧自由基對(duì)多價(jià)不飽和脂肪酸的攻擊，阻止超氧化物自由基分泌，降低心肌損傷，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[10]：增強(qiáng)白細(xì)胞的吞噬能力：誘導(dǎo)干擾素生成，抑制細(xì)菌病毒繁殖；對(duì)抗組胺和緩激肽，從而起到抗過(guò)敏、抗感染的作用。

維生素A：有維持上皮完整性、提高機(jī)體免疫力和抗感染的作用，被稱為抗感染維生素。補(bǔ)充VA可通過(guò)提高兒童免疫力促進(jìn)其在疾病狀態(tài)下的恢復(fù)。維生素A攝入不足，可表現(xiàn)為呼吸道黏膜萎縮干燥，纖毛脫落。VA缺乏可影響重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸時(shí)間，對(duì)重癥肺炎伴VA缺乏患兒給予VA治療可作為兒童重癥肺炎綜合治療措施之一[11]。

維生素D：維生素D缺乏可能是嬰幼兒肺炎的誘因之一，其輔助治療嬰幼兒肺炎可縮短病程，改善療效[12]。維生素D在固有免疫和適應(yīng)性免疫方面都有廣泛作用。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示：剛出生的嬰兒體內(nèi)如果維生素D含量低，在成長(zhǎng)到1歲左右時(shí)，相比維生素D水平正常的嬰兒其發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)高出六倍[13]。

綜合歸納維生素含量豐富、有潤(rùn)肺祛痰作用、適合肺炎患者的食品：

雞蛋、梨、蘋(píng)果、橙子、獼猴桃、胡蘿卜、白蘿卜、番茄、香菇、含菠菜等綠葉青菜、南瓜、銀耳、百合、燕麥、小米、大米。

3.3 運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)對(duì)患者體質(zhì)進(jìn)行基本辯證

體質(zhì)分類及飲食對(duì)癥[14]見(jiàn)表1。

4 保健按摩的應(yīng)用

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位，是人體營(yíng)衛(wèi)氣血循行出入的交匯點(diǎn)，因此通過(guò)刺激腧穴可起到氣血活血、扶正祛邪的作用[15]。按摩腧穴具有雙向良性調(diào)節(jié)作用。小兒推拿療法可明顯改善反復(fù)呼吸道感染患兒的臨床癥狀[16]。操作人員須經(jīng)過(guò)中醫(yī)理論和技能培訓(xùn)，取得按摩師證書(shū)。

4.1 小兒肺炎的推拿方案[17]

先行中醫(yī)辯證，分為三種類型。

4.1.1 風(fēng)熱犯肺 發(fā)熱、頭痛、微汗出，鼻流濁涕，咽喉痛癢，咳嗽氣喘，口干而渴；舌尖紅赤，胎薄黃，指紋鮮紅于風(fēng)關(guān)。治法：清天河水，清肺經(jīng)，開(kāi)天門，推坎宮，運(yùn)太陽(yáng)，分手陰陽(yáng)，分推膻中，揉乳根、乳旁，按揉天突。

4.1.2 痰熱閉肺 高熱、咳嗽頻繁、喉中痰鳴、痰液黃稠難于咳出，口干口渴，煩躁不安；舌質(zhì)紅，苔黃膩，指紋紫紅。治法：清肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、板門、大腸，清天和水，退六腑，揉掌小橫紋，運(yùn)內(nèi)八卦，推揉膻中，揉天突、乳根、乳旁。

表1 體質(zhì)分類及飲食對(duì)癥

4.1.3 肺脾氣虛 低熱或不發(fā)熱，面色蒼白無(wú)光澤，容易出汗，咳嗽無(wú)力，喉中痰鳴，食欲差；舌質(zhì)色淡，苔白或薄白，指紋淡紅。治法：補(bǔ)脾經(jīng)，清肺經(jīng)，運(yùn)內(nèi)八掛，揉掌小橫紋、二馬、腎頂，摩中脘，推揉膻中，點(diǎn)揉天突，揉肺腧、脾腧、胃腧，捏脊。

4.2 成人肺炎的按摩

4.2.1 辯證 參照表 1。

4.2.2 肺實(shí)熱 （1）列缺、少商治咽喉腫痛，咳嗽。少商穴還可點(diǎn)刺放血。（2）魚(yú)際、尺澤主治肺熱、黃痰；（3）照海、丘墟有降濁升清的作用：（4）液門穴，是消炎要穴；（5）肺腧、天突、膻中、中府可平喘、化痰、理氣。

4.2.3 肺虛寒 （1）捏脊：作用是通過(guò)提捏背部的督脈和膀胱經(jīng)，包括各臟器的背腧穴，提捏過(guò)程可以振奮全身陽(yáng)氣，增強(qiáng)氣血運(yùn)行[18]，增強(qiáng)患者肺、脾、腎等臟腑功能[19]。脊柱兩側(cè)1.5寸處為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)走行線路，有十余對(duì)重要內(nèi)臟腧穴，包括肺腧。（2）關(guān)元穴、氣海穴、足三里。溫陽(yáng)補(bǔ)中益氣，強(qiáng)健身體。（3）液門穴；（4）天突、膻中、乳根、乳旁。

5 物理治療儀在肺炎中的應(yīng)用

近年來(lái)，各類物理治療儀越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，常用的有：紅外線理療儀、艾灸儀、微波理療儀。其中，微波理療儀經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐驗(yàn)證，治療肺炎臨床效果顯著，并且使用安全，是有效的治療方法之一[20]；可改善患者癥狀，縮短康復(fù)時(shí)間。

微波理療禁忌證：胸腹部有金屬植入物、心臟電極等，嚴(yán)禁接受微波治療。

微波理療注意事項(xiàng)：治療前，最好穿著純棉衣物，先去除身體上的金屬物品，如金屬項(xiàng)鏈、金屬紐扣：年老體弱、重病因皮膚感覺(jué)遲鈍、局部組織血液不佳，應(yīng)將功率適當(dāng)調(diào)低，以免燙傷。

綜上所述，在實(shí)施常規(guī)藥物治療及專業(yè)護(hù)理的同時(shí)，改善病室局部環(huán)境，減少院內(nèi)感染的發(fā)生；指導(dǎo)患者飲食，使機(jī)體處于最佳功能狀態(tài)；結(jié)合按摩和微波理療等輔助治療，可以顯著促進(jìn)肺炎的康復(fù)進(jìn)程。其中，專業(yè)護(hù)理技巧、按摩和微波理療屬易控因素，護(hù)理人員可獨(dú)自完成，清潔達(dá)標(biāo)的病室空氣環(huán)境較難控制，僅僅依靠護(hù)理工作無(wú)法實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)院后勤、醫(yī)院管理層、以及社會(huì)共同參與改進(jìn)。