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(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安710000)

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence)是指妊娠后在達(dá)到足月妊娠前宮頸展平、變薄、宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，最終導(dǎo)致孕婦習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。早產(chǎn)是圍生期死亡和殘疾兒出生的重要原因[2]。重視和研究宮頸機(jī)能不全，采取合理的預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防習(xí)慣性流產(chǎn)早產(chǎn)十分重要[3]。宮頸環(huán)扎術(shù)作為治療宮頸機(jī)能不全的一種手段，近年廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)67例經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)病例臨床效果進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月至2017年5月在西北婦女兒童醫(yī)院經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎術(shù)治療的宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行回顧性病例分析，根據(jù)施術(shù)時(shí)機(jī)分為擇期宮頸環(huán)扎組和緊急宮頸環(huán)扎組。

1.2宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮頸機(jī)能不全目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般是回顧性診斷。妊娠前診斷：①有中期流產(chǎn)、早產(chǎn)史，且分娩前或胎膜破裂前無(wú)明顯宮縮，胎兒存活；②非妊娠期婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，可將 8 號(hào)宮頸擴(kuò)張器無(wú)阻力地置入宮頸管內(nèi)；宮腔或子宮輸卵管碘油造影證實(shí)子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大。妊娠期診斷：①妊娠期沒(méi)有明顯的腹痛，但宮頸管明顯縮短伴宮頸軟化，甚至宮口開(kāi)大 2cm 以上；②彩超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口寬度>15mm[4], 呈楔形或漏斗形或羊膜囊膨出。

1.3病例選擇

宮頸機(jī)能不全患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀符合宮頸機(jī)能不全；②孕周 12～26周的單胎孕婦；③臨床資料完整；④簽署治療知情同意書；⑤陰道分泌物檢測(cè)無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遺傳、感染及內(nèi)分泌等疾病患者；②子宮畸形及胎兒異?；颊?；③具有手術(shù)禁忌證患者；④心、肝、腎等重大臟器病變患者。根據(jù)接受宮頸環(huán)扎手術(shù)時(shí)機(jī)，將患者分為 2 組：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)組和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)組?；颊叩哪挲g、孕次及孕周等臨床資料之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.4手術(shù)方式及術(shù)后處理

根據(jù)患者的宮頸狀況，手術(shù)方式分為以下兩種，①M(fèi)c Donald 術(shù)：經(jīng)陰道不切開(kāi)陰道黏膜，直接做宮頸環(huán)扎；②改良的Shirodkar 術(shù)：經(jīng)陰道于膀胱溝稍上方，橫行切開(kāi)陰道黏膜，上推膀胱，用強(qiáng)生愛(ài)惜康雙針宮頸環(huán)扎帶做高位宮頸環(huán)扎術(shù)，雙針?lè)謩e從左上陰道黏膜下進(jìn)針，黏膜下走針，于左下后穹窿出針，右側(cè)同左，打結(jié)于后穹窿。

術(shù)后系統(tǒng)管理：①擇期宮頸環(huán)扎術(shù)后制定個(gè)體化方案，根據(jù)病情可自由體位活動(dòng)；②術(shù)后視孕齡及臨床宮縮癥狀使用適宜的安胎藥(吲哚美辛、硝苯地平、硫酸鎂、鹽酸利托君阿托西班等)，抗生素預(yù)防感染；③禁性生活；④心理疏導(dǎo)，舒緩受術(shù)孕婦緊張焦慮情緒；⑤保持大便通暢，預(yù)防便秘；⑥孕婦自我監(jiān)測(cè)，門診定期隨訪，宮頸縫線于有宮縮、胎膜早破、有明確感染跡象、隨訪發(fā)現(xiàn)縫線移位或脫落、或孕周達(dá)37周時(shí)拆除。

1.5手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)

手術(shù)治療延長(zhǎng)孕周的時(shí)間定義為自宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)施至妊娠物排出之間的天數(shù)。統(tǒng)計(jì)緊急宮頸環(huán)扎組與擇期宮頸環(huán)扎組兩組病例經(jīng)過(guò)手術(shù)治療延長(zhǎng)孕周時(shí)間、新生兒結(jié)局、妊娠并發(fā)癥等，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以手術(shù)后獲得活產(chǎn)新生兒定義為手術(shù)治療有效。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者妊娠結(jié)局比較

在67例接受手術(shù)的患者中，擇期環(huán)扎組有 54 例患者，環(huán)扎孕周12～21周，而緊急環(huán)扎組有 13 例患者，環(huán)扎孕周21～26周。擇期環(huán)扎組延長(zhǎng)孕周優(yōu)于緊急環(huán)扎組(t=39.69，P<0.01)，且新生兒存活率優(yōu)于緊急環(huán)扎組(χ2=3.89，P=0.04)，見(jiàn)表1。

項(xiàng)目擇期環(huán)扎組(n=54)緊急環(huán)扎組(n=13)t/χ2P延長(zhǎng)孕周(天)134.50±9.8024.70±3.6039.56<0.0128周前分娩 流產(chǎn)胎兒未存活6(11.11)5(41.67)5.490.02 超早產(chǎn)兒存活2(3.70)1(7.69)0.560.4828周后分娩 28～37周早產(chǎn)新生兒存活18(33.33)7(53.85)1.110.29 37周后足月分娩新生兒存活28(51.85)0<0.01▲存活新生兒48(88.89)8(61.54)3.890.04

注：▲為Fisher確切概率法。

2.2兩組患者妊娠并發(fā)癥比較

緊急宮頸環(huán)扎有1例發(fā)生宮頸裂傷，為患者宮頸環(huán)扎后孕24周有宮縮感來(lái)醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎線脫落宮頸9點(diǎn)處撕裂，拆除環(huán)扎線后流產(chǎn)，而擇期環(huán)扎組中隨訪無(wú)宮頸裂傷發(fā)生。兩組間并發(fā)癥比較中，胎膜早破和宮頸裂傷發(fā)生率無(wú)明顯差異(均P>0.05)，但緊急環(huán)扎組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率顯著高于擇期環(huán)扎組(P=0.01)，見(jiàn)表2。

表2擇期環(huán)扎組與緊急環(huán)扎組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between selective cerclage group and emergency cerclage group[n(%)]

組別 例數(shù)(n) 妊娠并發(fā)癥 絨毛膜羊膜炎胎膜早破宮頸裂傷擇期環(huán)扎組548(14.81)13(24.07)0緊急環(huán)扎組135(38.46)6(46.15)1(7.69)χ2 2.391.54P 0.010.210.19▲

注：▲為Fisher確切性概率法。

3討論

早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡和殘疾的首要病因，國(guó)內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%。宮頸機(jī)能不全是孕期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，宮頸機(jī)能不全患者早產(chǎn)率高占早產(chǎn)的 8%～9%，占自然早產(chǎn)的 40%～50%，占胎膜早破的 20%～30%。早產(chǎn)是圍生期死亡和殘疾兒出生的主要原因，85%的殘疾兒和 75%的新生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，早產(chǎn)兒的出生嚴(yán)重影響人口質(zhì)量和健康素質(zhì)。目前宮頸機(jī)能不全的致病原因主要有兩類：先天性發(fā)育不良和后天性宮頸損傷。先天性病因主要有先天性宮頸發(fā)育不良、子宮畸形、宮內(nèi)結(jié)締組織膠原蛋白缺乏，導(dǎo)致宮頸維持宮內(nèi)妊娠物的能力下降。后天性原因主要有婦產(chǎn)科疾病、手術(shù)機(jī)械性創(chuàng)傷及炎癥等因素造成宮頸彈力纖維組織斷裂，并降低峽部括約肌功能，最終導(dǎo)致宮頸出現(xiàn)病理性擴(kuò)張和松弛[5]。目前認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法。

3.1宮頸環(huán)扎術(shù)效果評(píng)價(jià)

宮頸環(huán)扎術(shù)用于宮頸機(jī)能不全的治療主要在于其可能通過(guò)提高宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴(kuò)張，維持宮頸長(zhǎng)度并加固宮頸內(nèi)口屏障以防止上行性感染的發(fā)生，從而保證宮頸內(nèi)口能承擔(dān)妊娠后期胎兒及附屬物重量，延長(zhǎng)孕周，增加胎兒存活率。宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長(zhǎng)孕周，改善新生兒的預(yù)后[6]。本研究結(jié)果中，擇期環(huán)扎組新生兒存活率為88.89%，顯著高于緊急環(huán)扎組新生兒存活率的 61.54%(P<0.05)，說(shuō)明擇期宮頸環(huán)扎效果優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎，這與一些學(xué)者報(bào)道一致[7]。擇期環(huán)扎組就診孕周早，干預(yù)早，妊娠結(jié)局較好，這反映了宮頸機(jī)能不全早期診斷及時(shí)干預(yù)的重要性。所以孕前檢查及孕早期產(chǎn)檢時(shí)，盡可能早的篩查出這部分孕婦加以管理，發(fā)現(xiàn)有必要行宮頸環(huán)扎者，盡可能擇期完成。

緊急宮頸環(huán)扎有一定的新生兒存活率，但是，在進(jìn)行并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)中，緊急宮頸環(huán)扎發(fā)生絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(P<0.05)。緊急環(huán)扎的患者，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)宮頸口已經(jīng)不同程度開(kāi)放，導(dǎo)致陰道與宮腔相通，發(fā)生逆行感染，因此更容易發(fā)生絨毛膜羊膜炎及不良妊娠結(jié)局。對(duì)于宮頸口已經(jīng)開(kāi)大和羊膜囊突入陰道內(nèi)較深的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)難度較大，更需要術(shù)者依據(jù)病例具體情況靈活運(yùn)用環(huán)扎技術(shù)和技巧，手術(shù)技術(shù)可能影響成功率。隨著孕周增加，手術(shù)難度加大，感染、胎膜早破等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前、術(shù)后孕婦生活質(zhì)量差，也易引起不良妊娠結(jié)局。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在一定程度上對(duì)提高妊娠結(jié)局有幫助，可作為宮頸機(jī)能不全治療不及時(shí)的有效補(bǔ)救方法，尤其是評(píng)估胎兒有存活能力時(shí)，其仍然可以在一定程度上延長(zhǎng)妊娠和分娩孕周，提高新生兒存活率。

3.2宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)探討

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，宮頸環(huán)扎術(shù)最好在18周以前實(shí)施，理想孕周為14～16周，Mc Donald 術(shù)和改良的Shirodkar 術(shù)對(duì)于手術(shù)效果的影響并無(wú)優(yōu)劣，術(shù)者可根據(jù)患者具體宮頸狀況決定選擇術(shù)式，而經(jīng)腹環(huán)扎一般在孕前或者10～14周進(jìn)行，而緊急宮頸環(huán)扎患者來(lái)院時(shí)宮口已不同程度開(kāi)放，應(yīng)根據(jù)胎兒具體孕周、宮頸狀況及家屬意愿來(lái)決定，作為擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的一種補(bǔ)救措施。盡管緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長(zhǎng)周，但是仍有可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)如早產(chǎn)兒腦癱等。因此，在行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前需與患者本人以及家屬溝通嬰兒患病率，尤其是神經(jīng)發(fā)育損傷等各種相關(guān)的潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。有報(bào)道孕前經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可精準(zhǔn)結(jié)扎宮頸內(nèi)口，手術(shù)創(chuàng)傷小[9]，但是有宮頸環(huán)扎帶腐蝕膿腫形成的風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于宮頸錐形切除或子宮頸過(guò)短的患者，經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)困難或不能進(jìn)行者，腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)應(yīng)作為治療這類患者的首選術(shù)式，對(duì)于年輕、非常容易自然妊娠的宮頸機(jī)能不全患者，應(yīng)首選經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎。對(duì)于有過(guò)1次妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者進(jìn)行預(yù)防性環(huán)扎后妊娠結(jié)局得到改善，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照的資料，這可能增加了不必要的手術(shù)[11]。

目前，鑒于對(duì)早產(chǎn)兒醫(yī)療救治水平以及醫(yī)療消費(fèi)的支持力度的原因，一些國(guó)家在胎兒已經(jīng)有存活能力的晚孕期不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)，而更加注重晚期早產(chǎn)兒的預(yù)后研究。隨著超低體質(zhì)量?jī)捍婊盥实奶岣?，他們成活后的生長(zhǎng)發(fā)育障礙發(fā)生率也有隨之升高，超低體質(zhì)量?jī)捍婊詈蟮纳尜|(zhì)量問(wèn)題成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。積極推行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的意義在于延長(zhǎng)孕周 1～2周，為促胎肺成熟治療贏取時(shí)間，能明顯改善新生兒預(yù)后，減少醫(yī)療費(fèi)用。研究發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量1 000g或者出生體質(zhì)量小于胎齡兒是影響遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致認(rèn)知障礙等。后期新生兒隨訪尤為重要，可早期發(fā)現(xiàn)腦發(fā)育異常等，早診斷及早干預(yù)，贏得最佳治療時(shí)期[12]。因此目前緊急宮頸環(huán)扎還有爭(zhēng)議，術(shù)前要做好充分的家屬溝通工作。

總之，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，宮頸環(huán)扎術(shù)能有效延長(zhǎng)孕周，擇期環(huán)扎組效果優(yōu)于緊急環(huán)扎組。緊急宮頸環(huán)扎可作為宮頸機(jī)能不全治療不及時(shí)的有效補(bǔ)救方法。孕前及孕早期對(duì)有高危因素的孕婦詳細(xì)追問(wèn)病史，及時(shí)篩查出是否宮頸機(jī)能不全，對(duì)確實(shí)存在宮頸機(jī)能不全者，適時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)，為延長(zhǎng)孕周改善胎兒結(jié)局努力，從而達(dá)到有效改善妊娠結(jié)局的目的。