，，

(咸陽市中心醫(yī)院婦科，陜西 咸陽 712000)

宮頸腺癌的病因尚不清楚，但有學(xué)者認(rèn)為宮頸腺癌的發(fā)病因素與性生活及分娩無多大關(guān)系，但與此期體內(nèi)激素常發(fā)生紊亂有關(guān)，因此宮頸腺癌可能由內(nèi)分泌紊亂及服用外源性激素引起[1-2]。宮頸腺癌的診斷需與子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行鑒別區(qū)分：宮頸腺癌可以是原發(fā)的或轉(zhuǎn)移性的，同時(shí)宮頸腺癌大多數(shù)病例顯示黏液性和子宮內(nèi)膜樣兩者分化混合的情況，與子宮內(nèi)膜腺癌有許多相似之處，因此需要排除延伸到宮頸管的子宮內(nèi)膜癌[3-5]。大部分宮頸腺癌是由高危人乳頭瘤病毒引發(fā)的，且標(biāo)記物在區(qū)別p16和激素受體方面具有一定臨床價(jià)值。本文采用原位雜交(in-situ hybridization，ISH)及非生物素免疫組化(EliVisionTMplus)染色方法分別觀察子宮內(nèi)膜腺癌及原發(fā)性宮頸腺癌中高危人乳頭狀瘤病毒(hr-HPV)DNA、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progestrone receptor，PR)、p16、波形蛋白(Vimentin)等標(biāo)記物表達(dá)組型[6]。目的在于尋找能有效鑒別診斷子宮內(nèi)膜腺癌和原發(fā)性宮頸腺癌的標(biāo)記物表達(dá)組型?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取咸陽市中心醫(yī)院于2014年8月至2016年11月間收治的35例原發(fā)性宮頸腺癌患者，其中包括1例腺鱗癌、2例漿液性、3例腸型、3例子宮內(nèi)膜樣型、3例絨毛管狀型、23例宮頸管型；以及32例子宮內(nèi)膜腺癌患者，其中包括4例漿液性、28例子宮內(nèi)膜樣型。宮頸腺癌患者平均年齡為44.2歲(27～65歲)，子宮內(nèi)膜腺癌患者平均年齡為54.2歲(29～80歲)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均為咸陽市中心醫(yī)院存檔病例，均按照WHO 2003相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷，病理診斷前均未進(jìn)行化療及放療[7]；經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，所有患者均知情同意并且自愿參與本次研究。排除合并有嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全的患者；排除因各種原因無法配合完成本次研究的患者；排除資料缺失不全的患者。

1.3研究方法

對(duì)67患者均采用ISH方法來進(jìn)行hr-HPV(16/18)DNA的檢驗(yàn)，所用檢測(cè)試劑購(gòu)于福建泰普生物科學(xué)有限公司，具體操作步驟如切片處理、脫蠟、水化、雜交、信號(hào)放大及顯色等過程均嚴(yán)格按照試劑盒說明書指導(dǎo)進(jìn)行。采用EliVisionTMplus免疫組化染色方法對(duì)67例患者組織中4種不同免疫標(biāo)記物ER、PR、p16、Vimentin的表達(dá)進(jìn)行檢測(cè)，此檢測(cè)所用試劑盒購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)公司。檢測(cè)時(shí)分別以ER、PR、p16、Vimentin組織切片為陽性對(duì)照，以PBS作為陰性對(duì)照。ER、PR陽性染色定位于細(xì)胞核，p16陽性染色定位于細(xì)胞核，vimentin陽性染色定位于細(xì)胞質(zhì)[8]。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

hr-HPV(16/18)DNA陰性、陽性對(duì)照分別采用陰性染色的子宮內(nèi)膜腺癌組織切片和陽性染色的宮頸鱗癌組織切片[9]。若細(xì)胞核內(nèi)呈現(xiàn)棕色沉淀或分散的點(diǎn)狀顆粒者診斷為陽性病例[10]。4種不同免疫標(biāo)記物ER、PR、p16、Vimentin的表達(dá)檢測(cè)中，4種蛋白質(zhì)染色判斷標(biāo)準(zhǔn)分為4個(gè)等級(jí)：①-，即無陽性染色細(xì)胞或陽性染色細(xì)胞數(shù)量比例≤10%；②+，即陽性細(xì)胞比例為11%～50%；③++，即陽性細(xì)胞比例51%～90%；④+++，即陽性染色細(xì)胞比例>90%。-、+為低表達(dá)，++、+++為高表達(dá)[11]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 hr-HPV(16/18)DNA在子宮內(nèi)膜腺癌及宮頸腺癌中的檢測(cè)結(jié)果

結(jié)果顯示hr-HPV(16/18)DNA在子宮內(nèi)膜腺癌中的檢出率僅為12.50%(4/32)，顯著低于其在宮頸腺癌中的檢出率74.29%(26/35)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.81，P<0.05)。

2.2 ER、PR、p16和Vimentin在宮頸腺癌中的表達(dá)組型

在35例宮頸腺癌患者中26例hr-HPV(16/18)DNA檢測(cè)呈陽性，其ER、PR、p16和Vimentin 4種標(biāo)記物的表達(dá)有2種組型，其中呈現(xiàn)ER(L)PR(L)p16(H)Vim(L)表達(dá)組型的有24例(92.31%)，僅有p16為高表達(dá)；呈現(xiàn)ER(L)PR(L)p16(L)Vim(L)的有2例(7.69%)，ER、PR、p16和Vimentin 4種標(biāo)記物均為低表達(dá)。ER(L)PR(L)p16(H)Vim(L)表達(dá)組型陽性表達(dá)率明顯高于ER(L)PR(L)p16(L)Vim(L)表達(dá)組型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.60，P<0.05)，見表1。

表1 ER、PR、p16和Vimentin在宮頸腺癌中的表達(dá)組型[n(%)]

注：宮頸腺癌中ER、PR、Vim的低表達(dá)“L”均指“-”，即陰性表達(dá)。

2.3 ER、PR、p16和Vimentin在子宮內(nèi)膜腺癌中的表達(dá)組型

32例子宮內(nèi)膜腺癌患者的檢測(cè)結(jié)果顯示28例hr-HPV(16/18)DNA檢測(cè)陰性，其ER、PR、p16和Vimentin 4種標(biāo)記物的表達(dá)有4種組型，其中呈現(xiàn)ER(H)PR(H)p16(L)Vim(H)表達(dá)組型的有22例(78.57%)，僅有p16為低表達(dá)；呈現(xiàn)ER(H)PR(L)p16(H)Vim(H)的有1例(3.57%)，PR、p16均為低表達(dá)；呈現(xiàn)ER(L)PR(L)p16(L)Vim(H)的有3例(10.71%)，僅有Vimentin為高表達(dá)；呈現(xiàn)ER(L)PR(L)p16(L)Vim(L)的有2例(7.14%)，ER、PR、p16和Vimentin 4種標(biāo)記物均為低表達(dá)。ER(H)PR(H)p16(L)Vim(H)表達(dá)組型陽性表達(dá)率明顯高于其他3組表達(dá)組型(χ2值分別為32.54、26.09、29.17，均P<0.05)，見表2。

表2 ER、PR、p16和Vimentin在子宮內(nèi)膜腺癌中的表達(dá)組型[n(%)]

注：①子宮內(nèi)膜腺癌中ER、PR、Vim的低表達(dá)“L”指“-”即陰性表達(dá)，少數(shù)為“+”即弱陽性；②*表示該陰性表達(dá)組型與其余三組比較； #表示該陽性表達(dá)組型與其余兩組比較。

3討論

3.1婦科腫瘤的臨床診斷概況

臨床診斷婦科腫瘤過程中，由于宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌在組織和形態(tài)學(xué)上的重疊較多，想要準(zhǔn)確判斷腺癌的原發(fā)部位并不容易。若是患者宮頸和子宮內(nèi)膜同時(shí)發(fā)病或組織形態(tài)學(xué)癌前病變不明顯時(shí)，在常規(guī)切片中判斷腺癌的原發(fā)部位更是困難。子宮內(nèi)膜腺癌和宮頸腺癌是兩種生物學(xué)行為不同的子宮惡性腫瘤，在治療上采取的手段方法也各異，要想病情得到有效的恢復(fù)，必須配合正確的治療手段。為了避免病理診斷不明確導(dǎo)致治療方案的選擇不當(dāng)，選擇有效鑒別子宮內(nèi)膜腺癌和宮頸腺癌的病理診斷指標(biāo)很有必要。

3.2 hr-HPVDNA檢測(cè)在宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌上的診斷價(jià)值

有研究結(jié)果表明，絕大多數(shù)宮頸腺癌屬于hr-HPV相關(guān)性腫瘤，而子宮內(nèi)膜腺癌在病因上則與高危人乳頭狀瘤病毒的感染沒有太大關(guān)系。王勤等[12]研究發(fā)現(xiàn)78.3%的宮頸腺癌病例檢出hr-HPV DNA，而僅僅有9.2%子宮內(nèi)膜腺癌病例能檢出hr-HPV DNA。雖然檢測(cè)方法的不同會(huì)導(dǎo)致宮頸腺癌病例中hr-HPV(16/18)DNA檢出率波動(dòng)較大(29%～93%)，但平均hr-HPV(16/18)DNA檢出率為69.3%[13]。本研究結(jié)果也表明35例宮頸腺癌患者的檢測(cè)結(jié)果中，有26例(74.28%)hr-HPV(16/18)DNA檢測(cè)呈陽性，而32例子宮內(nèi)膜腺癌患者的檢測(cè)結(jié)果中，僅有4例(12.5%)hr-HPV(16/18)DNA檢測(cè)呈陽性。由此可見，宮頸腺癌患者的hr-HPV DNA檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于子宮內(nèi)膜腺癌患者的hr-HPV DNA檢出率。以上研究結(jié)果均表明在診斷宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌上，hr-HPV(16/18)DNA檢測(cè)是有效的輔助診斷手段。

3.3 p16蛋白等指標(biāo)在宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌上的診斷價(jià)值

相關(guān)文獻(xiàn)表明，p16蛋白在女性生殖道上皮的陽性表達(dá)提示hr-HPV(16/18)DNA存在的標(biāo)志之一[14]。因?yàn)檎５腞b因子會(huì)抑制p16蛋白的轉(zhuǎn)錄，然而宮頸腺癌患者體內(nèi)HPV E7蛋白的作用導(dǎo)致Rb因子失活，進(jìn)而引起p16蛋白在組織內(nèi)產(chǎn)生并堆積[15]。本研究結(jié)果顯示在hr-HPV DNA陽性的26例宮頸腺癌病例中，24例為p16高表達(dá)病例，比例達(dá)92.31%；而在28例hr-HPV DNA 陰性的子宮內(nèi)膜腺瘤癌病例中，僅有1例為p16高表達(dá)病例，比例僅為3.57%。因此，在宮頸腺瘤和子宮內(nèi)膜腺瘤的鑒別診斷中，p16蛋白標(biāo)志物與hr-HPV DNA及其他標(biāo)志物的聯(lián)合診斷對(duì)于準(zhǔn)確判斷病情具有重要意義。與此同時(shí)，p16蛋白在免疫型上的強(qiáng)表達(dá)是提示子宮內(nèi)膜腺癌的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，28例hr-HPV DNA陰性的子宮內(nèi)膜腺瘤癌病例中，ER(H)PR(H)p16(L)Vim(H)有22例，占78.57%。相反，35例宮頸腺癌病例中，ER、PR和Vimentin均為低表達(dá)。因此，在宮頸腺瘤和子宮內(nèi)膜腺瘤的鑒別診斷中，ER、PR和Vimentin均為準(zhǔn)確判斷病情的重要指標(biāo)。可以總結(jié)出宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌典型的免疫特征組合，與此同時(shí)，將hr-HPV DNA檢測(cè)與4種標(biāo)志物(p16/Vimentin/ER/PR)表達(dá)組型的結(jié)果結(jié)合聯(lián)系起來，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌絕大多數(shù)病例hr-HPV DNA檢測(cè)陽性，伴隨ER(L)PR(L)p16(H)Vim(L)免疫表達(dá)模式；子宮內(nèi)膜腺癌絕大多數(shù)病例hr-HPV DNA檢測(cè)陰性，伴隨ER(H)PR(H)p16(L)Vim(H)免疫表達(dá)模式。

3.4結(jié)語

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)hr-HPV與4種不同免疫標(biāo)記物表達(dá)組型在宮頸腺癌和子宮內(nèi)膜腺癌鑒別診斷中具有重要臨床使用價(jià)值。