汪 洋，陳 嵐，郭園芳，吳正芳

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

混合型尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和急迫性尿失禁(urgency urinary incontinence，UUI)兩種尿失禁的混合形式，是常見的尿失禁類型，其在女性尿失禁中占比約為1/3[1]。女性陰道分娩后MUI其誘因主要是妊娠和分娩導致的過度伸展引起的盆底肌肉松弛或損傷。MUI較其他類型的尿失禁對女性生活質(zhì)量的負面影響更高，其更易增加女性的抑郁癥狀。盆底肌訓練是Kegel在1946年首次在治療尿失禁中的應用(即Kegel運動)，其廣泛應用于治療SUI和膀胱過度活動癥，但其后臨床應用中發(fā)現(xiàn)未進行骨盆檢查和物理治療影響了Kegel運動的治療效果。多項研究表明盆底肌肉訓練聯(lián)合電刺激生物反饋等方法對SUI的治療具有顯著治療效果[2-3]。目前臨床上對于盆底肌肉訓練聯(lián)合電刺激生物反饋治療在MUI的治療中的應用鮮有研究，同時既往臨床研究及目前臨床治療中所采用盆底肌肉訓練方式基本是平臥位，而本研究比較了新型全體位盆底康復系統(tǒng)與平臥位兩種盆底肌訓練方式的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2015年8月至2018年1月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并診斷為MUI患者292例為研究對象，年齡18～36歲，平均(28.09±4.65)歲。所有患者符合MUI的診斷標準[4]，排除既往患有盆底肌肉功能障礙性疾病、陰道炎、盆腔炎及泌尿系統(tǒng)感染、既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、者日前正在服用影響控尿功能的相關(guān)藥物、患有神經(jīng)精神類疾病及其他嚴重器質(zhì)性疾病。患者于產(chǎn)后7周至8周開始治療，根據(jù)治療方法分為觀察組(150例)和對照組(142例)，觀察組采用全體位盆底康復治療，對照組采用平臥位盆底康復治療。所有研究對象均知情同意參與本研究。

1.2方法

1.2.1平臥位盆底康復治療

使用儀器為SOKO 900 Ⅲ型產(chǎn)后康復治療儀，采用生物反饋技術(shù)和電刺激技術(shù)，在臥位的狀態(tài)下對患者盆底肌充分評估基礎(chǔ)上(僅使用單一臥位治療程序)，個體化制定康復訓練計劃，每次治療15～30分鐘，每周2次，6周為一療程，并定期對患者盆底肌肉的力量、速度、功能等進行評估。同時進行Kegel運動，Kegel運動的具體內(nèi)容為患者有意識的收縮自己的尿道、肛門以及會陰肌肉，5～10s后放松，間隔5～10s后再重復上述動作，每次持續(xù)20min，每天進行2次，6周為一療程。

1.2.2全體位盆底康復治療

使用儀器為SOKO 900 Ⅲ型盆底康復治療儀結(jié)合全體位康復訓練器，構(gòu)成全體位康復訓練系統(tǒng)，其是在盆底康復儀基礎(chǔ)上配備盆底肌肉訓練器進行全體位的盆底評估以及康復訓練，具體使用康復治療儀的程序包括臥位治療程序、站立位評估及治療程序。平臥位的治療程序同A組，不同的是進行Kegel運動配合盆底肌肉訓練器同時進行陰道康復器球囊鍛煉，將其置入患者陰道內(nèi)，根據(jù)患者個人能力選擇相應的康復器球囊，可從最輕的20g黃色康復器開始。先將康復器放置在患者體內(nèi)，后對盆底康復器進行充氣至患者站立，雙腳叉開與肩等寬情況下可夾緊不掉落狀態(tài)停留陰道內(nèi)持續(xù)10min，將盆底康復器與SOKO 900Ⅲ 型盆底康復儀連接，實時提取患者體內(nèi)壓力信號，使用評估程序?qū)颊撷?、Ⅱ類肌纖維進行評估。如果站立狀態(tài)無法夾住康復器，可進行仰臥與站立結(jié)合訓練，直至站立狀態(tài)下康復器不掉出，堅持鍛煉2天后可1次進行走路、爬樓梯、咳嗽、跳躍等動作，如果跳躍時可夾住康復器不掉出，堅持鍛煉2天可換較重康復器，6周為一療程。

1.3觀察與評價指標

1.3.1盆底肌陰道最大壓力和肌纖維肌力等級

對兩組患者治療前和治療一個療程后的盆底肌陰道最大壓力和肌纖維肌力等級進行比較。肌力等級分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共6個等級，Ⅰ類肌纖維肌力等級為：觀察受試者陰道肌肉收縮在最大肌力的40%以上的收縮持續(xù)時間，持續(xù)0s肌力為0級，持續(xù)1s肌力為Ⅰ級，持續(xù)2s肌力Ⅱ級，持續(xù)3s肌力為Ⅲ級，持續(xù)4s肌力為Ⅳ級，持續(xù)5s或>5s肌力為V級。Ⅱ類肌纖維肌力等級為：做快速收縮，觀察規(guī)定時間內(nèi)完成最大肌力的60%以上的收縮次數(shù)，完成0次肌力為0級，完成1次肌力為Ⅰ級，完成2次肌力Ⅱ級，完成3次肌力為Ⅲ級，完成4次肌力為Ⅳ級，完成5次或>5次肌力為Ⅴ級。

1.3.2 24h漏尿次數(shù)和1h尿墊漏尿量

連續(xù)記錄患者24h漏尿次數(shù)及總和，對兩組之間的差異進行比較?；颊咔蹇瞻螂缀蟠┥弦逊Q好重量的干凈尿墊，15min內(nèi)飲水500mL，然后進行如上下樓梯、跑步機咳嗽等活動。1h后再一次承重尿墊。

1.3.3 尿失禁程度評分和療效評定

采用泌尿生殖道癥狀問卷量表(urinary distress inventory-6，UDI-6)進行患者尿失禁程度評分，記錄患者尿失禁及其嚴重程度，對日常生活、性生活及情緒的影響，0～100分，分值越高尿失禁程度越高。根據(jù)患者臨床癥狀和尿失禁生活質(zhì)量問卷(urinary incontinence quality of life scale，I-QOL)進行評價，①治愈：尿失禁癥狀消失；②顯效：每天漏尿次數(shù)減少至50%以上；③無效：尿失禁癥狀無明顯緩解。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較

兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、產(chǎn)次、新生兒體重和MUI程度比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項目對照組(n=142)觀察組(n=150)t/χ2P年齡(歲)24.43±6.8424.42±6.850.0240.986BMI(kg/m2)24.89±9.1224.31±9.330.1050.863產(chǎn)次(次)0.0630.801 186(60.56)93(62.00) ≥256(39.44)57(38.00)新生兒體重(g)3 458.24±39.053 398.12±44.370.8790.223MUI程度1.4460.485 輕度98(69.01)94(62.67) 中度43(30.28)54(36.00) 重度1(0.70)2(1.33)

2.2兩組患者盆底肌陰道最大壓力和肌纖維肌力等級比較

兩組患者治療前盆底肌陰道最大壓力、Ⅰ類肌纖維等級和Ⅱ類肌纖維等級比較均無顯著性差異(均P>0.05)，治療后盆底肌陰道最大壓力均較治療前顯著增加(均P<0.05)，但治療后觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。治療后兩組患者Ⅰ類肌纖維等級和Ⅱ類肌纖維等級均顯著改善(均P<0.05)，但觀察組較對照組改善更為顯著(均P<0.05)，見表2。

項目對照組(n=142)觀察組(n=150)t/χ2P盆底肌陰道最大壓力(mmHg) 治療前47.10±9.7747.21±11.340.1350.902 治療后70.53±27.2399.78±19.303.7650.016 t5.4426.908 P0.0040.002Ⅰ類肌纖維等級 治療前0.0120.914 0～Ⅳ119(83.80)125(83.33) Ⅴ23(16.20)25(16.67) 治療后32.9370.000 0～Ⅳ52(36.62)13(8.67) Ⅴ90(63.38)137(91.33) χ265.977168.331 P0.0000.000Ⅱ類肌纖維等級 治療前0.1340.714 0～Ⅳ133(93.66)142(94.67) Ⅴ9(6.34)8(5.33) 治療后57.3030.000 0～Ⅳ54(38.03)4(2.67) Ⅴ88(61.97)146(97.33) χ297.715254.101 P0.0000.000

2.3兩組患者 24h漏尿次數(shù)和1h尿墊漏尿量比較

兩組患者治療24h漏尿次數(shù)、1h漏尿量比較無顯著性差異(均P>0.05)，治療后兩組患者24h漏尿次數(shù)、1h漏尿量均較治療前顯著減少(均P<0.05)，但觀察組治療后上述指標更低于對照組(均P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of 24h urine leakage times and 1h pad leakage amount between two groups

2.4兩組患者尿失禁程度評分和療效評價

兩組患者治療前UDI-6評分比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后評分均顯著下降(均P<0.05)，但治療后觀察組更低于對照組(P<0.05)，觀察組治療后I-QOL效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

項目對照組(n=142)觀察組(n=150)t/χ2PUDI-6(分) 治療前72.12±20.2174.25±22.570.2100.879 治療后47.91±18.7733.38±19.242.5630.041 t2.9083.334 P0.0390.028I-QOL6.7550.034 治愈92(64.79)117(78.00) 顯效31(21.83)23(15.33) 無效19(13.38)10(6.67)

3討論

3.1產(chǎn)后女性混合型尿失禁發(fā)病情況

陰道分娩后女性MUI的發(fā)生率明顯高于妊娠前，其主要原因歸結(jié)于女性盆底肌肉及神經(jīng)的功能影響。盆底肌肉具有維持尿道阻力及盆腔臟器位置的解剖學功能，盆底肌肉強度、尿道阻力及盆腔臟器的正常解剖位置決定女性的控尿能力。由于陰部神經(jīng)是盆底肌和尿道外括約肌的傳出神經(jīng)，其損傷可產(chǎn)生盆底軟弱，導致盆腔臟器脫垂，尿道括約肌松弛，導致壓力尿失禁。因此，神經(jīng)肌肉損傷在維持盆底的節(jié)律和完整性方面起著基礎(chǔ)性的作用。妊娠和分娩會影響女性盆底肌肉及神經(jīng)的功能，女性陰道分娩后是發(fā)生MUI的主要人群[2]。

3.2生物反饋盆底肌肉鍛煉及電刺激在治療混合型尿失禁中的效果

生物反饋盆底肌肉鍛煉及電刺激中的一種或聯(lián)合治療對SUI及UI具有不同程度的改善，尤以聯(lián)合治療的效果更為明顯。生物反饋的治療是以Kegel訓練為基礎(chǔ)，通過置于陰道內(nèi)的壓力探頭來顯示盆底肌肉活動情況，并將壓力探頭所置處信號進行放大，通過信號轉(zhuǎn)換系統(tǒng)將所檢測到的信號轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像，患者根據(jù)屏幕上反饋的具體圖像進行個體化訓練，進行盆底肌肉收縮運動，通過患者自主控制運動逐步形成條件反射。患者通過自主訓練不僅能夠使盆底肌肉得到有效強化，亦可同時強化尿道括約肌的力量，增強尿道壓力，提升盆底肌的支撐力，改善盆底脫垂現(xiàn)象。生物反饋盆底肌肉鍛煉在減少UUI、尿頻和夜間尿中有良好的效果[5]。電刺激治療的主要原理是通過微電流產(chǎn)生的刺激波，來間接改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中解尿中樞的回應，以及盆底神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。而治療儀的電流傳導是一連串斷續(xù)的脈沖波。刺激頻率參數(shù)根據(jù)病人的病理情況而定。電刺激在治療膀胱過度活動癥癥狀方面效果顯著，同時研究表明電刺激比藥物治療具有更加明顯的治療效果，通過刺激陰部神經(jīng)的傳入有效減少或抑制逼尿肌活性[6]。生物反饋聯(lián)合電刺激治療已被多項研究證實在SUI和UUI中具有較好的治療效果。生物反饋治療聯(lián)合電刺激治療在同一設(shè)備中操作完成，目前市面存在相關(guān)設(shè)備有盆底康復治療儀和產(chǎn)后康復治療儀等，其基本原理類似。SOKO 900 Ⅲ型盆底康復治療儀是以往電刺激生物反饋盆底康復治療儀的升級版本，其既具有經(jīng)典的平臥位盆底康復治療模式，亦具有全體位盆底康復治療模式，其聯(lián)合盆底肌肉康復器形成全體位盆底康復治療系統(tǒng)。目前對SUI或UI的生物反饋聯(lián)合電刺激治療的體位治療多為平臥位，而本研究表明平臥位生物反饋盆底肌肉訓練聯(lián)合電刺激能夠顯著改善MUI，同時發(fā)現(xiàn)全體位生物反饋盆底肌肉訓練聯(lián)合電刺激亦能明顯改善MUI，全體位盆底肌肉訓練方式比平臥位更能夠改善MUI的癥狀及。

3.3全體位盆底康復治療系統(tǒng)在女性產(chǎn)后混合型尿失禁中的應用

平臥位是盆底康復治療的最常用體位，其對盆底肌功能不全治療效果已經(jīng)得到認可。本研究采用全體位盆底康復治療系統(tǒng)，是在盆底康復儀基礎(chǔ)上配備盆底肌肉訓練器進行全體位的盆底評估以及康復訓練，使用康復治療儀的程序包括臥位治療程序、站立位評估及治療程序，進行Kegel運動配合盆底肌肉訓練器同時進行陰道康復器球囊鍛煉，將其置入患者陰道內(nèi)，根據(jù)患者個人能力選擇相應的康復器球囊。結(jié)果顯示兩組患者治療后盆底肌陰道最大壓力均較治療前顯著增加、Ⅰ類肌纖維等級和Ⅱ類肌纖維等級均顯著改善，且24h漏尿次數(shù)、1h漏尿量均較治療前顯著減少(P<0.05)，但治療后觀察效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示全體位盆底康復治療系統(tǒng)在女性產(chǎn)后混合型尿失禁中的效果優(yōu)于平臥位盆底康復治療，這與國內(nèi)外報道結(jié)果相似，覃碧芳等[7]通過比較不同盆底康復治療方案對產(chǎn)后SUI的療效進行對比分析，發(fā)現(xiàn)治療3個月后生物反饋電刺激療法及生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底功能訓練均能改善SUI的癥狀及預后，同時發(fā)現(xiàn)生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉功能訓練較單純的生物反饋電刺激療法的治療有效率更高。

綜上所述，全體位盆底康復治療系統(tǒng)在女性產(chǎn)后MUI中的效果優(yōu)于平臥位盆底康復治療，值得在臨床推廣應用，但本研究屬于回顧性研究，其結(jié)論還有待于進一步大規(guī)模前瞻性研究論證。