劉曉紅，杜 娟，梁云梅，紀(jì)麗麗，王雅軍，錢 寧，曹鳳翔，張 玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)，北京 100043)

低血糖是新生兒早期最常見的臨床代謝問題，健康與病理新生兒均可發(fā)生。健康新生兒血糖水平出生后存在生理性下降，可通過自身調(diào)節(jié)及產(chǎn)后合理喂養(yǎng)迅速恢復(fù)。低血糖新生兒可表現(xiàn)為大汗、陣發(fā)性青紫、驚厥等臨床癥狀，也可以沒有任何臨床表現(xiàn)。少數(shù)新生兒出生后貌似健康，卻發(fā)生了持續(xù)性、頑固性低血糖，持續(xù)、頑固性的低血糖可導(dǎo)致新生兒永久性腦損傷，可遺留認(rèn)知障礙、癲癇、腦癱等后遺癥[1]。如何盡早預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處理新生兒低血糖，減少不必要的并發(fā)癥，同時將生理性低血糖新生兒與發(fā)生持續(xù)性、頑固性低血糖新生兒區(qū)分開來，避免過度醫(yī)療，是新生兒科和產(chǎn)科醫(yī)師共同努力的方向。但新生兒低血糖臨床管理存在較多爭議。既往研究表明，擇期剖宮產(chǎn)的新生兒低血糖發(fā)生率明顯高于經(jīng)陰道分娩新生兒，但不同地區(qū)剖宮產(chǎn)足月新生兒早期低血糖發(fā)生率存在明顯差異[2-4]。因此，本臨床觀察回顧性分析了擇期剖宮產(chǎn)分娩方式對足月新生兒早期低血糖發(fā)生率的影響，并比較口服葡萄糖或配方奶干預(yù)方法對于新生兒早期低血糖糾正的有效性。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年1月至4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)63例因瘢痕子宮或臀位擇期剖宮產(chǎn)足月新生兒(其中母孕期健康47例，妊娠合并甲減5例，妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病11例)及56例順產(chǎn)足月新生兒(其中母孕期健康36例，妊娠合并甲減5例，妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病15例)納入本臨床觀察。對所有入組新生兒于生后30分鐘內(nèi)行末梢血血糖值檢測。同時對27例末梢血血糖值低于2.6mmol/L新生兒中的22例進(jìn)行口服配方奶干預(yù)，5例口服葡萄糖干預(yù)。健康產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)組年齡24～39歲，平均(33±3.56)歲；新生兒體重2 500～4 090g，平均(3 390±329.29)g。順產(chǎn)組年齡23～41歲，平均(31.05±3.94)歲；新生兒體重2 510～4 330g，平均(3 275±414.30)g。健康產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)的新生兒出生體重、產(chǎn)婦年齡相比均無顯著性差異(均P>0.05)。所有新生兒均無先天性畸形、胎糞吸入、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫、感染及其他合并癥，新生兒Apgar評分均≥8分，本研究經(jīng)院倫理委員會通過，研究對象家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對所有入組新生兒于生后30分鐘內(nèi)開奶前用微量血糖儀(美國強(qiáng)生公司生產(chǎn))行末梢血血糖值檢測。新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循《諸福棠實用兒科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生兒血糖值小于2.6mmol/L為低血糖[5]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1分娩方式對足月新生兒早期低血糖發(fā)生率影響

剖宮產(chǎn)組足月新生兒早期低血糖發(fā)生率在母孕期健康、妊娠合并甲減及妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病三種群體中發(fā)病率分別為65.96%、60.00%、54.54%。順產(chǎn)組足月新生兒早期低血糖發(fā)生率在母孕期健康、妊娠合并甲減及妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病群體中發(fā)病率均為0%。健康組、妊娠合并甲減組和妊娠合并糖尿病組剖宮產(chǎn)的新生兒低血糖發(fā)生率均顯著高于順產(chǎn)的新生兒(均P<0.05)，見表1。

表1不同條件下剖宮產(chǎn)組與順產(chǎn)組新生兒低血糖發(fā)生率的比較[n(%)]

Table 1 Comparison of the incidence of hypoglycemia among neonates of caesarean section group and natural birth group under different conditions[n(%)]

注：▲為Fisher確切概率法檢驗。

2.2孕周對剖宮產(chǎn)足月新生兒早期低血糖發(fā)生率影響

因本研究中缺乏孕周為≥41周的剖宮產(chǎn)例數(shù)，故未比較孕41周以上剖宮產(chǎn)數(shù)。健康組、妊娠合并甲減組和妊娠合并糖尿病組不同孕周剖宮產(chǎn)新生兒低血糖發(fā)生率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2健康組與妊娠合并甲減、妊娠合并糖尿病組不同孕周剖宮產(chǎn)新生兒低血糖發(fā)生率的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of hypoglycemia among neonates delivered by cesarean section in healthy group, gestational hypothyroidism group and gestational diabetes group at different gestational weeks[n(%)]

孕周組別(w)新生兒數(shù)(n)低血糖P健康組0.17▲ 3721(50.00) 383224(75.00) 39136(46.15) 4000妊娠合并甲減組0.09▲ 3700 3831(33.33) 3922(100.00) 4000妊娠合并糖尿病組0.21▲ 3711(100.00) 3863(50.00) 3932(66.67) 4010

注：▲為Fisher確切概率法檢驗。

2.3口服配方奶及10%葡萄糖對糾正低血糖的有效性比較

40例低血糖新生兒中，13例住院接受治療，在剩下的27例末梢血血糖值低于2.6mmol/L足月新生兒中，22例接受了口服配方奶干預(yù)，5例接受了口服10%葡萄糖干預(yù)，兩組間新生兒低血糖糾正效果比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3口服配方奶及10%葡萄糖對糾正低血糖的有效性(n)

Table 3 Effectiveness of oral formula and 10% glucose in correcting hypoglycemia(n)

3討論

3.1不同分娩方式對足月新生兒低血糖發(fā)生率的影響

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)足月新生兒早期低血糖發(fā)生率較高。既往報道分析造成剖宮產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率明顯大于順產(chǎn)兒的原因可能包括以下幾個方面：①剖宮產(chǎn)術(shù)中輸注過多乳酸鈉林格液等非糖擴(kuò)容液、手術(shù)麻醉及術(shù)前要求禁食水等均使得產(chǎn)婦血糖水平下降，當(dāng)母體血糖<3. 36mmol/L時，胎兒幾乎無法獲得母體輸送的葡萄糖[6]；②實行母嬰同室后，對母乳喂養(yǎng)過分強(qiáng)調(diào)，多數(shù)產(chǎn)婦分娩后早期乳汁分泌不足，剖宮產(chǎn)婦乳汁分泌明顯偏少，又不及時補(bǔ)充新生兒奶粉或糖水等導(dǎo)致新生兒發(fā)生低血糖；③自然分娩孕婦不要求禁食，無精神緊張、禁飲，宮縮刺激等均導(dǎo)致產(chǎn)婦的血糖水平出現(xiàn)上升現(xiàn)象；④剖宮產(chǎn)兒咽下綜合征的發(fā)生率高于自然分娩兒，羊水咽下導(dǎo)致頻繁嘔吐、喂養(yǎng)困難，新生兒處于饑餓狀態(tài)。在本臨床觀察中，足月新生兒末梢血血糖值檢測時間均為新生兒出生后30分鐘內(nèi)，可除外因母乳不足及剖宮產(chǎn)兒咽下綜合征對新生兒早期低血糖發(fā)生率的影響。剖宮產(chǎn)兒低血糖常表現(xiàn)為無癥狀，較難被發(fā)現(xiàn)，易被當(dāng)做正常新生兒與母親同室。本文顯示，分娩方式對新生兒血糖有一定影響，與陰道自然分娩比較，更容易發(fā)生血糖異常。Samayam等[7]發(fā)現(xiàn)，無癥狀足月新生兒低血糖發(fā)生率為10%，且全部發(fā)生在生后24小時以內(nèi)。因此，應(yīng)加強(qiáng)母嬰同室足月剖宮產(chǎn)新生兒血糖監(jiān)測，防止持續(xù)、長期無癥狀低血糖導(dǎo)致的不良事件發(fā)生[8]。

3.2孕周對新生兒低血糖發(fā)生率的影響

本臨床觀察結(jié)果表明，孕周對剖宮產(chǎn)足月新生兒早期低血糖發(fā)生率無影響。成海斌[9]對530例高危新生兒進(jìn)行早期血糖監(jiān)測，結(jié)果顯示孕周越小，發(fā)生低血糖的幾率越大，其不同孕周間的高危新生兒的低血糖發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異，與本文結(jié)果不符。本文中選取對象皆為足月新生兒，推測可能與早產(chǎn)兒血糖調(diào)節(jié)機(jī)制不健全有關(guān)，而本文中足月兒的低血糖發(fā)生率不受孕周影響。

3.3口服配方奶及葡萄糖糾正足月新生兒早期低血糖的療效比較

本組對新生兒低血糖的干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖對于糾正低血糖的有效率高于口服配方奶，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究與Rawat等[10]的研究有不同之處，后者研究表明口服葡萄糖和奶(配方奶或母乳)均能增加血糖濃度，但奶(配方奶或母乳)更能減少低血糖進(jìn)一步的治療。提示剖宮產(chǎn)足月新生兒低血糖經(jīng)口服配方奶或葡萄糖治療糾正后仍需監(jiān)測末梢血血糖值，防止進(jìn)一步低血糖發(fā)生。此外，與國內(nèi)有關(guān)低血糖治療指南不同，Harris等[11]認(rèn)為用口服葡萄糖或配方奶治療嬰兒低血糖癥，減少了進(jìn)一步治療的需要。故口服葡萄糖和母乳喂養(yǎng)應(yīng)被認(rèn)為是一線口服治療低血糖癥的嬰兒。

足月新生兒存在生后早期發(fā)生低血糖的可能，自然分娩兒發(fā)生低血糖的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于剖宮產(chǎn)兒。無論是口服葡萄糖還是配方奶，均能提高血糖濃度，減少進(jìn)一步的治療。因此，臨床醫(yī)生更要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提倡早期喂哺，減少新生兒低血糖的發(fā)生。如果第一時間無法建立靜脈通道，可優(yōu)先考慮口服糖或奶提升血糖濃度，再進(jìn)一步治療。本研究由于樣本量過少，觀察結(jié)果存在一定偏倚，僅供臨床醫(yī)生參考。