江茜 葉苗 虞彩霞 任艷云

患兒男性，12歲，2017-03-27課堂中（老師點(diǎn)名上臺(tái)時(shí)）突發(fā)暈厥，伴雙眼上翻、上肢強(qiáng)直，持續(xù)約1min后自行轉(zhuǎn)醒，醒后否認(rèn)胸悶、胸痛。家長(zhǎng)急送我院急診科，追問病史得知第一次暈厥出現(xiàn)在1年前學(xué)校體育課時(shí)（具體情況不詳），第二次暈厥發(fā)生在半年前在日本旅游時(shí)無明顯誘因下突發(fā)胸悶、呼吸困難，繼而出現(xiàn)暈厥，伴有肢體抽搐、雙眼上翻，當(dāng)時(shí)在日本醫(yī)院就診但原因未查明。我院急診醫(yī)生高度懷疑癲癇，急診腦電圖檢查提示：腦電波輕度異常。常規(guī)心電圖（圖1）檢查提示竇性心律不齊，平均心率 60 次/min，Ⅱ、aVF、V5～V6T 波低平、切跡或雙峰，部分導(dǎo)聯(lián)酷似U波增高、TU融合，QT間期明顯延長(zhǎng)，QTC間期520ms。筆者結(jié)合暈厥病史考慮可能為QT間期延長(zhǎng)綜合征，及時(shí)與就診醫(yī)生作進(jìn)一步檢測(cè)，并進(jìn)行危急值報(bào)告，后經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診收住入院。入院當(dāng)天的動(dòng)態(tài)心電圖顯示患兒24h平均心率為70次/min，最低心率48次/min，最高心率109次/min；T波形態(tài)多變，QT間期/QTC間期明顯延長(zhǎng)；單發(fā)的室性期前收縮12次（呈4種不同形態(tài)），2次成對(duì)及2陣分別連續(xù)3～4次心搏的短陣多形性室性心動(dòng)過速發(fā)生于上午07:40:39，并可見 RonT現(xiàn)象（圖 2、3）。

圖1 患兒入院時(shí)的心電圖

圖2 患兒入院當(dāng)天的動(dòng)態(tài)心電圖（4個(gè)不同時(shí)段的室性期前收縮）

圖3 患兒入院當(dāng)天的動(dòng)態(tài)心電圖（同一時(shí)段的成對(duì)室性期前收縮及短陣多形性室性心動(dòng)過速）

入院后血液生化等檢查未見明顯異常。X線胸片：心肺未見明顯異常X線征象；超聲心動(dòng)圖檢查提示先天性心臟病，房間隔缺損（繼發(fā)孔型，左向右分流，5.8mm），心臟各房室腔大小、瓣膜活動(dòng)正常，三尖瓣輕度反流，左心功能正常。家族史：父母親均無暈厥病史，母親常規(guī)心電圖提示竇性心律，56 次/min，Ⅱ、aVF、V2～V6T 波低平、Ⅲ切跡 T 波淺倒置，QT間期/QTC間期=480/459ms（圖略）?；純喊瘁t(yī)囑服用“普萘洛爾片7.5mg 1次/d，美西律片100mg 1次/8h”治療后多次復(fù)查心電圖提示QT間期明顯縮短（入院當(dāng)天QTC間期560ms，第5天QTC間期450ms）；動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查未見室性期前收縮及室性心動(dòng)過速現(xiàn)象，未有暈厥等發(fā)作。

按照1993年Schwartz等[1]提出的長(zhǎng)QT間期綜合征（long Q-T syndrome，LQTS）診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患兒有暈厥史，心電圖T波切跡、QTC間期＞480ms，評(píng)分＞5分。1個(gè)月后北京信諾百世醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所分子遺傳學(xué)檢測(cè)報(bào)告結(jié)果表明致病性基因陽(yáng)性：存在KCNE2基因突變，屬于LQTS 2型。由此，臨床確診：先天性（遺傳性）LQTS 2型，考慮到患兒遇到運(yùn)動(dòng)、緊張、激動(dòng)等交感神經(jīng)興奮的情況時(shí)容易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速（torsade de pointes，TdP）或心室顫動(dòng)，從而導(dǎo)致頻繁發(fā)作的暈厥，甚至猝死。根據(jù)危險(xiǎn)分層，征得家屬書面同意后，2個(gè)月后我院為患兒安裝了全皮下心臟復(fù)律除顫器（subcutaneous lmplantable defibrillator，S-ICD）。

圖4 LQTS 3種亞型的心電圖特征

討論 先天性LQTS是由于編碼心臟離子通道的基因突變導(dǎo)致的一組綜合征，表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)正常，QT間期延長(zhǎng)和T波異常。心律失常發(fā)作時(shí)呈典型的TdP，易發(fā)暈厥、抽搐和猝死。人群中先天性LQTS的患病率約為1/2 000至1/5 000，最為常見的是LQTS1、LQTS2和LQTS3，其在臨床中所占的比例超過了所有LQTS的90%[2]。3種LQTS心電圖的特點(diǎn)如下（圖4）：LQTS1型T波高大，上升支慢且無切跡，T波基底部寬，又稱“胖大T波”，易在交感神經(jīng)激活狀態(tài)下發(fā)生心律失常，如體育運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)；LQTS2型T波振幅低且有切跡，切跡可出現(xiàn)在T波初始、頂點(diǎn)或下降支，也可表現(xiàn)為T波低平，有切跡或雙峰，其誘發(fā)因素為多種情緒應(yīng)激時(shí)（如鈴聲、雷聲或突然喚醒等）；LQTS3型ST段延長(zhǎng)，伴延遲出現(xiàn)尖、窄的T波。其心臟事件多在休息或睡眠狀態(tài)下發(fā)生。LQTS3型ST段延長(zhǎng)，伴延遲出現(xiàn)尖、窄的T波，其心臟事件多在休息或睡眠狀態(tài)下發(fā)生[3]。

QTC間期值作為診斷LQTS的重要診斷依據(jù)，心電圖醫(yī)師的準(zhǔn)確報(bào)告也是尤為關(guān)鍵，目前都是自動(dòng)化測(cè)定的QT間期，在目測(cè)校正后差別可以很大。因此對(duì)計(jì)算機(jī)確定的Q-T異常必須經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師人工測(cè)量校正后才能得出檢測(cè)報(bào)告，建議選擇心電圖12導(dǎo)聯(lián)同步的格式測(cè)量QT間期，有利于確定正確的Q-T起點(diǎn)、終點(diǎn)。許原、楊鈞國(guó)教授[4]推薦V2或V3為測(cè)量QT間期的起點(diǎn)。原因?yàn)閂1QRS波群起點(diǎn)比V6提前約20ms，V2除T波終點(diǎn)清楚外，QRS波群的起點(diǎn)也和 V1接近，V2～V3QRS波群開始最早，而T波結(jié)束晚，確定Q-T終點(diǎn)建議aVR或aVL為測(cè)量T波的終點(diǎn)。這是由于T、U波重疊時(shí)，從aVR或aVL常能比較容易確定T波終點(diǎn)。本例患兒心電圖的主要特點(diǎn)就是部分導(dǎo)聯(lián)T波低平，部分導(dǎo)聯(lián)不同程度切跡的“雙分T”，而且切跡多出現(xiàn)在T波頂點(diǎn)或下降支，單個(gè)導(dǎo)聯(lián)分析很難區(qū)別是增高的U波，T、U波融合還是雙分的T波，12導(dǎo)聯(lián)同步測(cè)量找準(zhǔn)了QT間期的起點(diǎn)和終點(diǎn)，才明確是雙分的T波酷似增高的U波。

怎樣才算是QTC間期延長(zhǎng)？QTC間期的正常值選用那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)？不同的專家的研究有多種不一樣的標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為QTC間期＞440ms，2010年專家共識(shí)認(rèn)為QT間期延長(zhǎng)綜合征定義為QTC間期超過百分位點(diǎn)為延長(zhǎng)：男性QTC間期＞470ms；女性QTC間期＞480ms；無論性別，QTC間期＞500ms為高度異常[5]。2015專家共識(shí)在LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議中有關(guān)QTC間期的描述：無QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)性原因，12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTC間期≥500ms。以下情況可以診斷：有不明原因暈厥、無QT間期延長(zhǎng)的繼發(fā)原因、未發(fā)現(xiàn)致病性基因突變、12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTC間期在480～499ms；QTC間期＞600ms為極高危；＞500ms為高危。心電圖醫(yī)生已經(jīng)不能再停留在以圖論圖的年代，遇到異常情況應(yīng)該詳細(xì)詢問病史和家族史，高度重視預(yù)警心電圖。本例患兒本次暈厥發(fā)作后的第一份心電圖（圖1）示T波低平、切跡，QTC間期延長(zhǎng)至520ms，到動(dòng)態(tài)心電圖示T波形態(tài)多變，QT間期明顯延長(zhǎng)，24h記錄僅僅12次室性期前收縮但有4種不同的形態(tài)，均可能為惡性心律失常發(fā)作前的前奏。捕捉到的短串室性心動(dòng)過速，雖然是短陣、非持續(xù)性，短時(shí)間內(nèi)能自行終止，顯露了可能導(dǎo)致心臟性猝死的特點(diǎn)和潛在危害。浙江省心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)（試用版）規(guī)定“QT間期明顯延長(zhǎng)伴RonT室性期前收縮”屬于心電圖危急值上報(bào)范圍[6]，心電圖醫(yī)師掌握心電圖危急值標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師有非常重要意義。