余莉芳 方成吉

患者男性，44歲，因“氣急伴雙下肢水腫20d余，突發(fā)心動過速1d”于2017-09-30入院。患者既往有高血壓病史。超聲心動圖顯示左心房、左心室增大。輕度三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣反流。入院當天常規(guī)心電圖（圖1）顯示QRS波群呈類似右束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯圖形，時間約0.12s，其R-R間期規(guī)則（0.57s），頻率158次/min，每個導(dǎo)聯(lián)第1、2個搏動ST段上均有逆行P波（P-波）出現(xiàn)，其RP-間期0.15s，而第3個搏動ST段上未見P-波。長Ⅱ、V1與常規(guī)心電圖同時同步記錄，顯示分支型室性心動過速伴室房呈3∶2逆?zhèn)鳌?min后再行常規(guī)心電圖（圖2）Ⅱ、V1同步記錄：P6波高尖直立，振幅0.3mV，P-R間期0.13s，其后QRS形態(tài)與其它略異，考慮為室性奪獲，室性融合波群，大部分QRS波群后有P-波跟隨，其RP-間期呈短長兩種（0.15s、0.36s），提示存在室房逆?zhèn)麟p徑路。心電圖診斷：（1）陣發(fā)性分支型室性心動過速（提示起源于左后分支附近）伴3:2室房逆?zhèn)?；?）偶見竇性奪獲（室性融合波群）；（3）提示室房逆?zhèn)麟p徑路。

圖1 患者的入院當天的常規(guī)心電圖

圖2 患者入院當天第2次常規(guī)心電圖

討論左后分支型室性心動過速為左心室特發(fā)性室性心動過速最常見的類型，臨床中以中青年男性多見。左后分支型室性心動過速的發(fā)生機制一直存在爭議。越來越多的國內(nèi)學(xué)者通過心內(nèi)電生理發(fā)現(xiàn)，室性心動過速呈不完全右束支傳導(dǎo)阻滯伴LAFB圖形，可判斷為起源于左后分支型的室性心動過速。形成原理為起搏點位于左后分支或左前分支，并在此處形成折返所致[1]。并且，分支型室性心動過速常伴有室房逆?zhèn)?，如本例。該病例突發(fā)左后分支型室性心動過速時，出現(xiàn)長短兩種的RP-間期，提示存在室房逆?zhèn)麟p徑路。該病例尚需與室上性心動過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯及左前分支阻滯相鑒別[2]。若為順向型房室折返性心動過速，出現(xiàn)室房逆?zhèn)魇茏瑁膭舆^速將立刻終止，而本例心動過速繼續(xù)存在，故可排除。若為慢-快型房室結(jié)折返型心動過速，雖然室房逆?zhèn)魇茏璨粫K止心動過速，但其RP-間期0.15s，遠超過0.09s，故也可排除。

患者入院后經(jīng)皮心內(nèi)電生理檢查，于左室間隔面標測出左后分支電位，提示左后分支起源室性心動過速，與心電圖描述相符。遂進行射頻消融術(shù)進行根治，術(shù)后隨訪，患者再無心動過速發(fā)作。