謝行方

圖1 患者入院時(shí)的心電圖

患者女性，30歲。因“停經(jīng)33周+6，伴下腹痛1d”于2016-11-14日擬診為“雙胎妊娠、先兆早產(chǎn)、體外受精-胚胎移植”入院。患者于2016-04-04在嘉興市婦保院生殖中心成功移植2枚胚胎，停經(jīng)2個(gè)月曾行保胎治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等疾病史。入院后常規(guī)心電圖（圖 1）正常且 I、aVL、V1～V6T 波直立。血脂檢查：總膽固醇6.16mmol/L，甘油三酯5.41mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.3mmol/L；凝血功能檢查纖維蛋白原44.3mg/L。入院后予以臥床休息、硫酸鎂治療。患者于2016-11-19 10：14剖宮產(chǎn)分娩兩名健康女?huà)?。術(shù)后當(dāng)天17：30患者在安靜狀態(tài)下訴胃部不適、胸悶、胸骨后疼痛，無(wú)放射性疼痛、嘔吐、暈厥、呼吸困難等。體檢：體溫36.7℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓 123/71mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）50U/L，乳酸脫氫酶（LDH）281U/L，肌酸激酶55U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）16U/L；腦鈉肽（BNP）225pg/ml。予吸氧及對(duì)癥治療，癥狀持續(xù)約半小時(shí)后緩解。術(shù)后第1天9：45產(chǎn)婦再次訴胸骨后疼痛、胸悶，持續(xù)十余分鐘后緩解，急查心電圖（圖2）提示V1～V5T波對(duì)稱(chēng)倒置，V6正負(fù)雙向。肌鈣蛋白I（cTnI）：7.61μg/L；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）82U/L，肌酸激酶731U/L，AST 127U/L，LDH 613U/L；BNP 1 381pg/ml；凝血功能檢查中纖維蛋白原53.1mg/L，余指標(biāo)正常；D-二聚體1.03μg/ml。胸部CT檢查示：兩肺少許間質(zhì)性改變，兩側(cè)胸腔少量積液伴兩肺下葉局部壓迫性肺不張。超聲心動(dòng)圖示：左心室稍增大，室間隔中部收縮幅度稍減弱，二尖瓣三尖瓣輕度反流，心功能正常，少量心包積液。血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、淀粉酶、胸水彩超等均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后產(chǎn)科、內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)診討論，臨床診斷：（1）G2P1孕 34 周+4LSA 難產(chǎn)活嬰，（2）G2P2孕 34 周+4LSA 難產(chǎn)活嬰；（3） 雙胎妊娠；（4）體外受精-胚胎移植；（5）急性心肌梗死。

圖2 患者術(shù)后第1天訴胸骨后疼痛、胸悶時(shí)急查的心電圖

明確診斷后即予患者β受體阻滯劑、抗血小板、抗凝及調(diào)節(jié)血脂等治療。術(shù)后第2天，復(fù)查cT－nI 4.77μg/L；心肌酶譜：CK-MB 25U/L，肌酸激酶200U/L，AST 63U/L，LDH 499U/L；心電圖示 V4～V5T波倒置深度較前1d略減輕。術(shù)后第7天cTnI 0.31μg/L；BNP 408pg/m；心電圖（圖 3）示 T 波 V1～V4倒置，V5T 波正負(fù)雙向，I、aVL、V6T 波直立 T 波倒置程度較前略有減輕。剖宮產(chǎn)術(shù)后第9天患者病情穩(wěn)定并轉(zhuǎn)入嘉興市第一醫(yī)院心內(nèi)科?；颊哂谄蕦m產(chǎn)術(shù)后第20天行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，術(shù)中左主干、左旋支、右冠均未見(jiàn)明顯狹窄性病變，左前降支中段30%狹窄，術(shù)后診斷為冠心病。

討論 妊娠合并急性心肌梗死是一種罕見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，目前尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。英國(guó)的妊娠合并心肌梗死發(fā)生率為（0.7～6.2）/100 000[1]。我院2007年12月至2016年12月分娩例數(shù)108 868例，發(fā)生妊娠合并急性心肌梗死僅此1例。有研究顯示，先兆子癇、雙胎妊娠、產(chǎn)后感染等產(chǎn)科因素與妊娠合并心肌梗死均有顯著相關(guān)性[2-3]。

圖3 患者術(shù)后第7天的心電圖

本例為30歲女性，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為急性心肌梗死，其發(fā)病考慮與下列因素有關(guān)：（1）患者應(yīng)用輔助生殖技術(shù)懷孕，雙胎妊娠且有“安胎”及早產(chǎn)病史，長(zhǎng)時(shí)間臥床，較易發(fā)生血栓形成。（2）妊娠期機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，凝血因子增加，活性增強(qiáng)，纖維蛋白原升高，有利于血栓形成。（3）患者有高脂血癥，為發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)因素。該患者推測(cè)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成局部而短暫的血栓，引起微小血管栓塞導(dǎo)致小范圍的非透壁性心肌損傷形成。由于患者損傷的心肌數(shù)量、部位及范圍均較輕，因此單純的冠狀動(dòng)脈造影并不易發(fā)現(xiàn)異常，屬于冠狀動(dòng)脈的非阻塞性病變引起的急性心肌梗死。另外,本例患者在術(shù)后6h時(shí)首次出現(xiàn)胸痛，未立即行心電圖檢查及心肌標(biāo)志物的復(fù)查。這是因?yàn)閲a(chǎn)期,尤其是產(chǎn)后，子宮收縮導(dǎo)致的細(xì)胞崩解可引起肌酸激酶、CK-MB超過(guò)正常值上限，患者因術(shù)后腹部切口疼痛、術(shù)后麻醉的影響加之發(fā)病時(shí)胸痛癥狀并不劇烈，故癥狀緩解后并未引起臨床醫(yī)生的足夠重視。

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開(kāi)展，同時(shí)二胎政策開(kāi)放后，試管嬰兒雙胎妊娠孕婦在增多，高齡產(chǎn)婦也在增多，因此，對(duì)圍生期伴胸痛的婦女一定要高度警惕心絞痛或心肌梗死的可能。心電圖是診斷急性心肌梗死的重要方法，應(yīng)盡早行心電圖和心肌標(biāo)志物檢查并多次復(fù)查，同時(shí)及時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，盡早開(kāi)始積極有效治療，以降低患者風(fēng)險(xiǎn)并獲得最優(yōu)化的臨床轉(zhuǎn)歸。