龐明杰, 商臨萍, 孟效紅, 韓明星

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 山西 太原, 030001; 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 2. 感染管理科; 3. 神經(jīng)外科, 山西 太原, 030001; 4. 西京學(xué)院, 陜西 西安, 710123)

失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)提倡事前預(yù)防理念，是一種基于團(tuán)隊(duì)和系統(tǒng)、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理方法[1]，近年來，在護(hù)理安全管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[2]。留置導(dǎo)尿術(shù)作為一種侵入性操作，會(huì)帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)，尤其是導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率居高不下，約占院內(nèi)感染的30%，成為僅次于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的第二大院內(nèi)感染[3]。目前導(dǎo)尿管置管流程已經(jīng)非常標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，而置管后的導(dǎo)尿管護(hù)理仍存在標(biāo)準(zhǔn)不一、執(zhí)行力差等問題[4]。因此，本研究運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析法，對(duì)導(dǎo)尿管維護(hù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)分析探討，構(gòu)建針對(duì)性的有效干預(yù)策略，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率，維護(hù)患者安全，現(xiàn)介紹如下。

1 導(dǎo)尿管維護(hù)策略的制定方法

1.1 組建導(dǎo)尿管維護(hù)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)

護(hù)理人員是導(dǎo)尿管維護(hù)的第一線，但提高導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量需要多部門、多學(xué)科協(xié)作。專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①從事臨床護(hù)理、急危重癥醫(yī)療領(lǐng)域至少10年以上；從事醫(yī)院感染管理工作至少5年以上；②熟悉導(dǎo)尿管護(hù)理，具有一定科研能力；具有本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；③能夠積極參與本研究，給予支持和幫助。最終專家團(tuán)隊(duì)由醫(yī)院感染管理科主任、ICU主任、護(hù)理部副主任、ICU護(hù)士長各1名，及ICU高年資護(hù)士6名組成，共10名。團(tuán)隊(duì)成員男1名，女9名；平均年齡為(43.20±7.24)歲，平均工作年限為(19.50±6.87)年；職稱：正高2名，副高1名，中級(jí)7名；學(xué)歷：碩士5名，本科5名。

1.2 制定導(dǎo)尿管維護(hù)流程

根據(jù)國內(nèi)外指南和參考我國《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》[5-8]，初步繪制導(dǎo)尿管維護(hù)流程，組織專家團(tuán)隊(duì)討論分析，確定最終導(dǎo)尿管維護(hù)包括評(píng)估、會(huì)陰護(hù)理、引流及更換、尿標(biāo)本采集4個(gè)主流程和14個(gè)子流程，詳見表1。

表1 導(dǎo)尿管維護(hù)流程

1.3 執(zhí)行危害分析

1.3.1 識(shí)別潛在失效模式并分析失效發(fā)生原因： 專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法從系統(tǒng)、人員、物品、環(huán)境等多方面分析導(dǎo)尿管維護(hù)過程中可能存在的失效模式，并分析失效發(fā)生的原因。多次討論后，列出了潛在的失效模式，詳見表2。

表2 導(dǎo)尿管維護(hù)流程潛在失效模式

1.3.2 評(píng)分并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)： 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)：即失效嚴(yán)重度(S)、失效發(fā)生可能性(O)和失效檢測難度(D)三者的乘積。專家團(tuán)隊(duì)針對(duì)本研究主題，研討制定出 S、O、D 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，詳見表 3、4和5。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，團(tuán)隊(duì)成員獨(dú)立對(duì)每項(xiàng)失效模式的 S、O、D 值進(jìn)行評(píng)分，匯總后取S、O、D的均值，相乘得出該項(xiàng)失效模式的RPN 值。見表6。

表3 失效嚴(yán)重度S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表4 失效發(fā)生可能性O(shè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 制定干預(yù)策略

根據(jù)評(píng)分表可知，當(dāng)S、O、D分值均為中等水平時(shí)，RPN=5×5×5=125分，專家團(tuán)隊(duì)討論決定針對(duì)中等風(fēng)險(xiǎn)以上和嚴(yán)重度較高環(huán)節(jié)采取干預(yù)措施，即RPN>125分或S>9 分，篩選得出11個(gè)失效模式需進(jìn)行干預(yù)。團(tuán)隊(duì)針對(duì)失效原因、參考國內(nèi)外指南并結(jié)合臨床實(shí)際，制定有效的干預(yù)方案，詳見表7。

表5 失效檢測難度D評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表6 導(dǎo)尿管維護(hù)流程潛在失效模式評(píng)分

表7 導(dǎo)尿管維護(hù)流程潛在失效模式的干預(yù)方案

2 討論

由表2、7可知，導(dǎo)尿管維護(hù)過程中，需要干預(yù)的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)失效原因大致可分為：科室規(guī)范缺失或不明確、護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及認(rèn)知水平不高以及對(duì)現(xiàn)有規(guī)范執(zhí)行力差這3類。其中，拔管評(píng)估這一環(huán)節(jié)經(jīng)常被醫(yī)務(wù)人員忽視，但留置尿管時(shí)間越長發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[9-10]。國外一項(xiàng)Meta分析研究[11]表明，護(hù)士執(zhí)行拔管提醒策略，能有效縮短留置導(dǎo)尿管天數(shù)。張悅[12]自行設(shè)計(jì)導(dǎo)尿管拔管評(píng)估檢測表應(yīng)用于臨床，也表明患者留置尿管時(shí)間及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率較使用前均有所下降,所以，臨床應(yīng)重視拔管評(píng)估。本研究中采用兩班護(hù)士合作評(píng)估的方式，保證決策的科學(xué)性、正確性，降低評(píng)估失誤導(dǎo)致患者留置時(shí)間延長或重復(fù)插管的發(fā)生率。制定有效執(zhí)行策略。此外，導(dǎo)尿管、集尿袋的更換時(shí)間仍存在爭議，大多數(shù)指南[5-7]都建議根據(jù)臨床指征進(jìn)行更換，而且隨著各種新型材質(zhì)導(dǎo)尿管和不同類型集尿袋的出現(xiàn)，更換時(shí)間更為多樣。因此，醫(yī)院及科室應(yīng)根據(jù)臨床指征結(jié)合廠家產(chǎn)品說明統(tǒng)一制定更換規(guī)范。其余9項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)潛在失效模式的改進(jìn)，就有賴于科室不斷強(qiáng)化培訓(xùn)，并建立有效監(jiān)督機(jī)制，以及護(hù)理人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和認(rèn)知水平，時(shí)刻謹(jǐn)記以患者為中心，規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作。

FMEA是較容易掌握的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，并且提倡組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，臨床醫(yī)務(wù)人員都可以參與其中，群策群力，更為系統(tǒng)全面的管理預(yù)防臨床各類風(fēng)險(xiǎn)，不斷促進(jìn)患者安全[13-15]。本研究運(yùn)用FMEA風(fēng)險(xiǎn)管理方法，對(duì)導(dǎo)尿管維護(hù)流程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)一一羅列，突出了日后導(dǎo)尿管護(hù)理實(shí)踐中的工作重點(diǎn)，深度探討分析了失效發(fā)生的原因，最終形成有針對(duì)性、可操作性強(qiáng)的干預(yù)策略，建立風(fēng)險(xiǎn)防范的有效屏障。

本研究運(yùn)用FMEA風(fēng)險(xiǎn)管理方法，篩選出導(dǎo)尿管維護(hù)流程中11個(gè)潛在失效模式需要干預(yù)，并由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)制定有效干預(yù)策略。后期可應(yīng)用于臨床實(shí)踐，進(jìn)一步探討該干預(yù)策略的應(yīng)用效果，不斷改進(jìn)，切實(shí)提高導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，這種方法也可以推廣應(yīng)用于臨床其他高風(fēng)險(xiǎn)流程，構(gòu)建更安全的醫(yī)療體系。