王 玲, 陳紅紅

(江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院 1. 護(hù)理部; 2. 院辦, 江蘇 盱眙, 211700)

藥物不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)[1]。隨著公民生活水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展，各種藥物得到了廣泛的使用，但是藥品不良反應(yīng)也隨之增多[2]，對(duì)人類健康造成了一定的危害。臨床護(hù)理人員的職業(yè)特點(diǎn)決定了護(hù)士在ADR監(jiān)測(cè)中的重要作用[3]。護(hù)理人員既是臨床用藥的執(zhí)行者，又是用藥后的觀察者，對(duì)藥物的治療效果和不良反應(yīng)有著準(zhǔn)確、具體、全面的觀察[4]。

醫(yī)院前期采用紙質(zhì)表格進(jìn)行ADR收集上報(bào)，通過整理收集上來的ADR表格發(fā)現(xiàn)，部分表格填寫完整性不夠，藥品信息、ADR發(fā)生過程及處理意見等填寫不夠準(zhǔn)確。ADR報(bào)表填寫的完整性、準(zhǔn)確性體現(xiàn)了ADR發(fā)生的真實(shí)性及可溯源性，直接影響到報(bào)表的質(zhì)量，以及ADR信息的統(tǒng)計(jì)、分析[5-6]。為了提高ADR上報(bào)質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，醫(yī)院將PDCA循環(huán)質(zhì)量管理法用于藥物不良反應(yīng)上報(bào)工作中，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析討論，制定有效的改進(jìn)措施，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

綜合護(hù)理部收集整理的各護(hù)理單元上報(bào)的ADR數(shù)據(jù)。其中，2016年共收集ADR 316例，涉及的藥物品種138個(gè)，上報(bào)質(zhì)量不高，上報(bào)合格率只有74.05%(234/316)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(Plan)

1.2.1.1 成立ADR監(jiān)測(cè)管理小組： 為了確保臨床診療用藥的安全性與藥物不良反應(yīng)上報(bào)的及時(shí)性，提高患者的用藥安全，護(hù)理部成立了ADR監(jiān)測(cè)管理小組，對(duì)全院護(hù)理人員的ADR上報(bào)工作進(jìn)行質(zhì)控。ADR監(jiān)測(cè)管理由護(hù)理部主任擔(dān)任組長，大科護(hù)士長擔(dān)任副組長，臨床科室護(hù)士長為第一責(zé)任人，護(hù)理部骨干擔(dān)任質(zhì)控員，全體臨床護(hù)理人員共同參與。同時(shí)邀請(qǐng)藥劑科藥師參與質(zhì)控活動(dòng)。護(hù)理部每月檢查該月ADR上報(bào)情況，大科護(hù)士長對(duì)各科室ADR上報(bào)情況不定期抽查，每季度對(duì)已上報(bào)的ADR進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總、分析。

1.2.1.2 分析問題成因： ①護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄，思想上不重視。在實(shí)際工作中，認(rèn)為只需要執(zhí)行臨床醫(yī)生醫(yī)囑即可，缺乏自主對(duì)錯(cuò)的意識(shí)，未做到合理規(guī)范用藥。這就導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力較弱，防范意識(shí)淡薄，在患者用藥過程中缺乏觀察，容易忽視ADR的發(fā)生。②培訓(xùn)力度不夠。對(duì)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》等法律、法規(guī)培訓(xùn)不到位，致使部分護(hù)理人員對(duì)ADR的概念理解不清楚；缺乏藥物知識(shí)培訓(xùn)，低年資護(hù)士所掌握的藥物不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí)匱乏；ADR上報(bào)的培訓(xùn)力度不夠，部分護(hù)理人員對(duì)ADR上報(bào)的內(nèi)容、流程不了解、不清楚，發(fā)生ADR時(shí)不知如何規(guī)范上報(bào)。大多數(shù)護(hù)士在填寫ADR報(bào)表時(shí)存在許多錯(cuò)誤，譬如藥物商品名和通用名混淆、不能正確區(qū)分藥品批號(hào)和批準(zhǔn)文號(hào)、對(duì)ADR發(fā)生的過程描述不完整，從而導(dǎo)致ADR報(bào)表的質(zhì)量不高。③護(hù)理部監(jiān)管力度不夠，未建立有效的考核機(jī)制。科室護(hù)士長沒有做到嚴(yán)格把關(guān)，科室缺少管理相應(yīng)工作的質(zhì)控員。④醫(yī)院對(duì)ADR上報(bào)的規(guī)章制度不完善，ADR上報(bào)流程過于繁瑣。醫(yī)院通過紙質(zhì)表格上報(bào)不僅效率低，而且容易造成表格填寫出現(xiàn)遺漏、不良反應(yīng)過程及處理情況描述不清等情況，填報(bào)的整體質(zhì)量不高。影響ADR上報(bào)質(zhì)量的魚骨圖分析見圖1。

圖1 影響ADR上報(bào)質(zhì)量原因的魚骨圖

1.2.1.3 設(shè)立目標(biāo) ： 護(hù)理部定期召開護(hù)士長會(huì)議，對(duì)藥物不良反應(yīng)上報(bào)中存在的問題進(jìn)行分析、討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合各科室實(shí)際情況設(shè)立質(zhì)量目標(biāo)，計(jì)劃將藥物不良反應(yīng)上報(bào)合格率提高到90.00%。

1.2.1.4 擬定計(jì)劃： 針對(duì)藥物不良反應(yīng)上報(bào)中存在的問題，我們擬從人員、培訓(xùn)、管理三個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。將新進(jìn)人員、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、低年資護(hù)士及進(jìn)修實(shí)習(xí)生作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，對(duì)不同年資的護(hù)理人員制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和考核方式，同時(shí)不斷完善相關(guān)制度，護(hù)理部、護(hù)士長加強(qiáng)管理與質(zhì)控，將考核結(jié)果與績效掛鉤。

1.2.2 執(zhí)行階段(Do)

1.2.2.1 完善相關(guān)制度： 護(hù)理部通過與醫(yī)務(wù)科、藥劑科進(jìn)一步溝通，共同完善藥物不良反應(yīng)上報(bào)制度并完善上報(bào)流程，并將ADR上報(bào)制度及流程納入新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)；制定ADR上報(bào)的培訓(xùn)制度，針對(duì)不同年資的護(hù)理人員及對(duì)藥物知識(shí)的掌握情況進(jìn)行梯級(jí)式培訓(xùn)并考核；建立健全ADR上報(bào)考核制度，實(shí)行無責(zé)上報(bào)制度，并且通過建立激勵(lì)性上報(bào)機(jī)制調(diào)動(dòng)護(hù)理人員上報(bào)藥物不良反應(yīng)的積極性，對(duì)于故意隱瞞不報(bào)行為，一經(jīng)查實(shí)給予一定的懲罰，造成不良事件后果的追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，同時(shí)將藥物不良反應(yīng)規(guī)范上報(bào)納入科室和護(hù)士長考核，實(shí)行護(hù)士長責(zé)任制。

1.2.2.2 開發(fā)信息化上報(bào)平臺(tái)： 通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)工程公司聯(lián)系，借鑒其他醫(yī)院在院內(nèi)ADR上報(bào)方面的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，在內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)平臺(tái)中單獨(dú)創(chuàng)建ADR上報(bào)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)ADR的實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。同時(shí)通過與門診就診系統(tǒng)、住院電子病例系統(tǒng)等對(duì)接，做到患者信息的直接采集，節(jié)省時(shí)間，保證報(bào)表填寫的真實(shí)準(zhǔn)確性。ADR直報(bào)系統(tǒng)提供各類報(bào)表功能，操作員可根據(jù)需要設(shè)置相關(guān)條件對(duì)上報(bào)的ADR進(jìn)行分類匯總分析。

1.2.2.3 加大培訓(xùn)力度： 按照工作年限、職稱分批次對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行有差別的ADR上報(bào)制度、流程培訓(xùn)，保證低年資護(hù)理人員能夠正確掌握相關(guān)制度流程。同時(shí)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)方面的培訓(xùn)，邀請(qǐng)藥劑科藥師舉辦藥學(xué)專業(yè)知識(shí)講座。各科室可以以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例分析等形式結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)開展?？婆嘤?xùn)。同時(shí)每個(gè)科室選出1名電腦操作能力較強(qiáng)的人員擔(dān)任科室網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的負(fù)責(zé)人，對(duì)這部分人員重點(diǎn)培訓(xùn)如何操作上報(bào)系統(tǒng)，由他們負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室人員學(xué)習(xí)操作網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)。

1.2.2.4 強(qiáng)化監(jiān)督： 護(hù)理部、大科護(hù)士長、護(hù)士長督查藥物使用過程中四個(gè)合理情況，即合理的給藥途徑、合理的輸液器具、合理的輸液流程，合理的處理方法。護(hù)理部每月檢查該月ADR上報(bào)情況，大科護(hù)士長對(duì)各科室ADR上報(bào)情況不定期抽查，根據(jù)存在問題對(duì)所在科室提出整改建議，限期整改，并將考核結(jié)果與績效掛鉤，每季度統(tǒng)一對(duì)已上報(bào)的ADR進(jìn)行匯總、分析，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高ADR上報(bào)質(zhì)量，保障用藥安全。

1.2.3 檢查階段(Check)

各科室將本科室存在的問題進(jìn)行匯總分析，找出問題存在的原因，提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施，并及時(shí)落實(shí)。同時(shí)以書面形式上交至護(hù)理部。各科室護(hù)士長按時(shí)對(duì)各科室改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤檢查，檢查措施是否合理有效，是否落實(shí)到位。將檢查結(jié)果列入質(zhì)控檔案，每季度在護(hù)士長會(huì)議上反饋ADR監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，在全院質(zhì)量分析例會(huì)上進(jìn)行公示，并與護(hù)士長年度考核掛鉤。

1.2.4 處理階段(Action)

各科室每月開展質(zhì)控會(huì)議，要將本月的ADR上報(bào)情況納入其中，對(duì)其存在的問題要有原因分析和改進(jìn)措施，下月的質(zhì)控要進(jìn)行追蹤和反饋。鞏固已取得的成效，制定或修訂相關(guān)的制度，實(shí)施相應(yīng)的改進(jìn)措施，逐步提高ADR上報(bào)的質(zhì)量；針對(duì)現(xiàn)階段尚未解決的問題，移入下一輪PDCA循環(huán)管理工作中，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

2 結(jié)果

將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法運(yùn)用前后藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況進(jìn)行比較。2016年度相比，2017年度醫(yī)院上報(bào)藥物不良反應(yīng)229例，較2016年減少了87例，所涉及的藥物有96個(gè)品種，較2016年減少了42種。報(bào)表合格例數(shù)206例，上報(bào)合格率從2016年的74.05%提高到2017年的89.96%。

3 討論

本研究通過完善醫(yī)院ADR上報(bào)制度，簡化上報(bào)流程，調(diào)動(dòng)了護(hù)士上報(bào)ADR的積極性，提高了上報(bào)的質(zhì)量與效率。醫(yī)院之前制定的制度并沒有規(guī)定在ADR監(jiān)測(cè)中護(hù)士的具體職責(zé)，完善后的制度中明確規(guī)定護(hù)士是ADR監(jiān)測(cè)的觀察者、上報(bào)者，同時(shí)建立健全ADR上報(bào)考核制度，實(shí)行無責(zé)上報(bào)制度，并且通過建立激勵(lì)性上報(bào)機(jī)制調(diào)動(dòng)護(hù)理人員上報(bào)藥物不良反應(yīng)的積極性[7-8]，對(duì)于故意隱瞞不報(bào)行為，一經(jīng)查實(shí)給予一定的懲罰，造成不良事件后果的追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任，同時(shí)將藥物不良反應(yīng)規(guī)范上報(bào)納入科室和護(hù)士長考核，實(shí)行護(hù)士長責(zé)任制[9]。上報(bào)流程隨著ADR網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)的投入使用也簡化為報(bào)告者直接網(wǎng)絡(luò)上報(bào)，由護(hù)士長審核通過后上報(bào)至護(hù)理部。

ADR網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的啟用不僅提高了上報(bào)的效率，同時(shí)通過與門診就診系統(tǒng)、住院電子病例系統(tǒng)等對(duì)接，做到患者信息的直接采集，保證報(bào)表填寫的真實(shí)準(zhǔn)確性[10]。在系統(tǒng)運(yùn)行過程中不斷改進(jìn)，對(duì)系統(tǒng)填報(bào)表格進(jìn)行必填項(xiàng)設(shè)置，充分保證了表格填寫的完整性。ADR表格填寫完整提交后，護(hù)士長會(huì)收到系統(tǒng)短信提醒，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)由護(hù)士長對(duì)填報(bào)表格進(jìn)行審核，超過時(shí)限護(hù)士長未在系統(tǒng)上進(jìn)行審核的，系統(tǒng)會(huì)再次發(fā)送審核短信提醒。由護(hù)士長對(duì)上報(bào)表格進(jìn)行審核，在很大程度上確保了ADR上報(bào)的質(zhì)量。護(hù)士長審核通過的ADR系統(tǒng)上報(bào)匯總到護(hù)理部，由護(hù)理部最終審核通過并將審核意見附上反饋至上報(bào)人員，做到一例ADR由發(fā)生到上報(bào)，再到反饋，最后改進(jìn)的一個(gè)完整的持續(xù)改進(jìn)過程。上報(bào)的ADR由護(hù)理部專人負(fù)責(zé)定期整理匯總，ADR上報(bào)平臺(tái)提供報(bào)表功能，依據(jù)操作人員要求對(duì)上報(bào)的ADR進(jìn)行分類匯總，方便操作人員進(jìn)行后期數(shù)據(jù)分析[5]。

護(hù)理人員既是臨床用藥的執(zhí)行者，又是用藥后的觀察者，對(duì)藥物的治療效果和不良反應(yīng)有著準(zhǔn)確、具體、全面的觀察。護(hù)理人員工作在一線能夠準(zhǔn)確掌握患者信息及用藥信息，是ADR的直接發(fā)現(xiàn)者，再者當(dāng)發(fā)生ADR時(shí)，從ADR的發(fā)生到處理救治，護(hù)士是重要的參與者，是整個(gè)過程的記錄者，其提供的數(shù)據(jù)可信度較高，因此護(hù)士是ADR監(jiān)測(cè)過程中至關(guān)重要的一個(gè)角色[11]。然而，由于臨床工作的繁重、思想上的不重視以及自身藥學(xué)知識(shí)的不足，造成了對(duì)ADR上報(bào)工作的不重視，上報(bào)的質(zhì)量不高這種情況在較為普遍[7, 12-13]。醫(yī)院依據(jù)職稱和工作年限，通過舉辦趣味講座、病例分析等不同方式分別對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行有差別的培訓(xùn)。同時(shí)邀請(qǐng)藥劑科藥師、信息科工程師進(jìn)行ADR上報(bào)相關(guān)制度、藥學(xué)知識(shí)以及ADR網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)操作等講座，增加護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)備以及提高網(wǎng)絡(luò)上報(bào)實(shí)際操作的熟練度[14]。

綜上所述，PDCA管理模式通過找出ADR上報(bào)中存在的問題，分析問題并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定相關(guān)管理措施[8]，提高了護(hù)士ADR監(jiān)測(cè)的依從性，使得醫(yī)院護(hù)理ADR監(jiān)測(cè)管理更加合理化和程序化。實(shí)施PDCA管理以后，我院ADR上報(bào)的數(shù)量雖然有所下降，但上報(bào)合格率由74.05%提高到89.96%，ADR上報(bào)質(zhì)量明顯提高。PDCA循環(huán)管理可以有效地改進(jìn)護(hù)理人員在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面的工作，提高護(hù)理人員對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí),增強(qiáng)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)的意識(shí)，并準(zhǔn)確上報(bào)ADR信息。同時(shí)對(duì)降低風(fēng)險(xiǎn)、保障了患者用藥安全，提高了護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。