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        繼發(fā)于泌尿道感染的MERS 2例臨床分析

        2018-08-07 02:34:34王皖芬江毅卿金笑平
        浙江醫(yī)學(xué) 2018年13期
        關(guān)鍵詞:體壓尿痛泌尿道

        王皖芬 江毅卿 金笑平

        伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微的腦炎/腦?。╟linically mild encephalitis/encephalopathy accompanied by a reversible splenium lesion of the corpus callosum,MERS)是一種急性的、影像學(xué)表現(xiàn)為胼胝體壓部獨(dú)立的可逆性病灶、臨床上出現(xiàn)輕微的腦炎或腦病癥狀的綜合征,一般預(yù)后良好,多在1個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)[1]。由Kim等[2]于1999年首次報(bào)道。MERS的病因很多,包括感染、抗癲癇藥物減量過(guò)快、多發(fā)性硬化、腫瘤、HIV相關(guān)腦病、代謝障礙、高原腦水腫、藥物中毒、嚴(yán)重高血壓等[2-3]。以往文獻(xiàn)報(bào)道MERS多繼發(fā)于病毒感染,如流感病毒、輪狀病毒、麻疹病毒、皰疹病毒、腺病毒等;而細(xì)菌感染的病例較為少見(jiàn)[4-5]。臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院近年來(lái)收治了2例MERS患者,均繼發(fā)于泌尿道大腸埃希菌感染。現(xiàn)將2例患者的臨床特點(diǎn)作一分析,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        例1患者,男性,20歲,農(nóng)民。既往無(wú)精神異常等病史。因“發(fā)熱、尿痛7d,頭痛、精神異常1d”于2016年12月26日收住臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院?;颊?d前在家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高達(dá)38.5℃,并伴有尿頻、尿痛,無(wú)血尿,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)意識(shí)不清。門(mén)診查尿常規(guī):隱血(+++),白細(xì)胞(+++),細(xì)菌 25 400 個(gè)/L;血常規(guī):WBC12.5×109/L,中性粒細(xì)胞百分比80%??紤]“泌尿道感染”,予左氧氟沙星針等藥物治療,發(fā)熱、尿痛等癥狀稍減輕。1d前,患者出現(xiàn)了頭痛、精神異常,自覺(jué)看見(jiàn)有人在墻上走,有人要害他,伴嘔吐。上述癥狀持續(xù)存在,急診頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常。入院后查體:體溫37.5℃,神志清,對(duì)答欠切題,定向力下降,有幻覺(jué),頸軟,四肢肌力Ⅴ級(jí)。腰穿檢查:壓力210mmH2O,腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌培養(yǎng)等正常。尿常規(guī):隱血(+),白細(xì)胞(+),細(xì)菌 12 000個(gè)/L。血常規(guī):WBC11.4×109/L,中性粒細(xì)胞百分比78%。尿培養(yǎng):大腸埃希菌。頭顱MRI提示胼胝體壓部異常信號(hào),見(jiàn)圖1。大便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肝膽B(tài)超、心超、甲狀腺B超等檢查均正常。予以頭孢他定針(海南海靈化學(xué)制藥有限公司,0.5g,1703212)2.0g、1 次/12h抗感染治療,甘露醇針(山東齊都藥業(yè)有限公司,250ml,7B1702508)脫水降顱內(nèi)壓治療以及營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI,提示胼胝體壓部病灶消失,見(jiàn)圖2。隨后多次隨訪,患者均無(wú)任何不適。

        例2患者,女性,51歲,農(nóng)民。有脊髓炎病史23年,臥床時(shí)間長(zhǎng)。因“發(fā)熱、尿痛3d,頭痛、神志不清1d”于2017年1月12日收住臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院?;颊?d前在家中無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱,體溫高達(dá)39℃,伴有尿頻、尿痛,無(wú)頭痛、頭暈,無(wú)胸悶、氣促,無(wú)意識(shí)不清。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診診斷為泌尿道感染,予以左氧氟沙星針靜脈滴注治療,尿痛癥狀稍有好轉(zhuǎn)。1d前突發(fā)神志不清,伴嘔吐,無(wú)肢體抽搐、大小便失禁,持續(xù)10min后轉(zhuǎn)醒。入院查尿常規(guī):隱血(+++),白細(xì)胞(+++),細(xì)菌 23 000個(gè)/L;血常規(guī):WBC14.2×109/L,中性粒細(xì)胞百分比85%。尿培養(yǎng):大腸埃希菌。頭顱MRI檢查提示胼胝體壓部T2WI-flair高信號(hào),DWI高信號(hào)病變,見(jiàn)圖3。腰穿檢查:壓力200mmH2O,腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物、細(xì)菌培養(yǎng)等均正常。血生化、大便常規(guī)、甲狀腺功能、抗核抗體系列、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、免疫系列、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、肝膽B(tài)超、心超、甲狀腺B超等檢查均正常。予以頭孢他定針(中海南海靈化學(xué)制藥有限公司,0.5g,1703212)2.0g、1次/12h抗感染治療,甘露醇針(山東齊都藥業(yè)有限公司,250ml,7B1702508)脫水降顱內(nèi)壓治療以及營(yíng)養(yǎng)支持治療,患者頭痛等癥狀好轉(zhuǎn),神志不清未再發(fā)作。1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI提示胼胝體壓部病灶消失,見(jiàn)圖4。之后多次門(mén)診隨訪,患者均無(wú)明顯不適。

        圖1 例1患者發(fā)病早期頭顱MRI所見(jiàn)(胼胝體壓部T2WI-flair高信號(hào),DWI高信號(hào))

        圖2 例1患者入院治療1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI所見(jiàn)(胼胝體壓部異常信號(hào)消失)

        圖3 例2患者發(fā)病早期頭顱MRI所見(jiàn)(胼胝體壓部T2WI-flair高信號(hào),DWI高信號(hào))

        圖4 例2患者入院治療1個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI所見(jiàn)(胼胝體壓部異常信號(hào)消失)

        2 討論

        MERS是一種繼發(fā)于多種病因的非特異性腦炎/腦病[6-8],好發(fā)于青中年人群,多數(shù)患者繼發(fā)于感染或接種疫苗。目前關(guān)于MERS的發(fā)病機(jī)制尚未明確,最有可能的發(fā)病機(jī)制是與髓鞘水腫及空泡有關(guān)[9],表現(xiàn)為可逆性的血管源性水腫。在臨床表現(xiàn)上,前驅(qū)癥狀沒(méi)有特異性,如發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、頭痛等,繼而出現(xiàn)言語(yǔ)紊亂、精神異常、癲癇、定向障礙[10]。MERS的腦脊液檢查結(jié)果一般正常,主要采取支持治療[9]。根據(jù)形狀和分布的范圍,MERS在影像學(xué)上可分為2個(gè)類(lèi)型:胼胝體壓部中心的規(guī)則的孤立性病灶(1型)、廣泛累及整個(gè)胼胝體壓部的散在的不規(guī)則的病灶(2型)。2型相對(duì)少見(jiàn),主要由胼胝體缺氧所致,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療,2型先向1型轉(zhuǎn)化,最終病灶完全消失[8,10]。

        本文2例患者的臨床表現(xiàn)均有前驅(qū)感染癥狀,如發(fā)熱、尿頻、尿痛等,隨后出現(xiàn)頭痛、精神異常、神志不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此,臨床上需要排除顱內(nèi)感染、腦梗死的可能。2例患者腰穿檢查結(jié)果提示腦脊液無(wú)明顯異常改變,顱內(nèi)壓略高,與既往報(bào)道相符[2]。在治療上,均給予抗感染、甘露醇脫水降顱內(nèi)壓以及營(yíng)養(yǎng)支持等治療,均未使用激素治療,治療后癥狀很快得到改善且預(yù)后良好。在影像學(xué)表現(xiàn)上,2例患者發(fā)病早期頭顱MRI顯示胼胝體壓部有孤立性圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào),DWI高信號(hào)的病灶,病變周?chē)匆?jiàn)明顯水腫占位效應(yīng);治療1個(gè)月后復(fù)查MRI提示胼胝體壓部病灶完全消失,符合上述1型。本文2例均符合MERS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。鑒別診斷:(1)顱內(nèi)感染:除了部分病毒性腦膜炎可顯示腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常,大部分會(huì)有腦脊液細(xì)胞數(shù)和(或)蛋白升高,且頭顱MRI無(wú)上述表現(xiàn);(2)腦梗死:除影像學(xué)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào),DWI高信號(hào)的病灶外,還需符合血管分布,形態(tài)不規(guī)則,復(fù)查頭顱MRI提示有軟化灶。這2例患者腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查正常,故不支持顱內(nèi)感染;而頭顱MRI均不符合血管分布,復(fù)查頭顱MRI提示胼胝體壓部完全消失,故不支持腦梗死。

        既往文獻(xiàn)報(bào)道MERS的病因主要是病毒感染,少數(shù)為支原體、軍團(tuán)菌或隱球菌、細(xì)菌感染,或是抗癲癇藥物減量過(guò)快[5]。本文2例患者均繼發(fā)于泌尿道感染,尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌,發(fā)病時(shí)血常規(guī)WBC升高,以中性粒細(xì)胞為主,給予抗感染治療有效,支持細(xì)菌感染;在臨床表現(xiàn)上也出現(xiàn)了腦炎/腦病癥狀,頭顱MRI也符合MERS表現(xiàn)??梢?jiàn),泌尿道感染也是MERS的病因之一,可能機(jī)制如下:(1)泌尿道感染后,血腦屏障被破壞,炎性物質(zhì)滲出,同時(shí)腦內(nèi)毛細(xì)血管液體靜態(tài)壓升高,導(dǎo)致細(xì)胞間質(zhì)水腫[9,11];(2)與周?chē)慕M織相比,胼胝體壓部水含量較多,其水電解質(zhì)失衡的自身調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)制可能不足,因此比其他部位更易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫[10];(3)2例患者發(fā)病前均使用過(guò)左氧氟沙星針,該藥物分子結(jié)構(gòu)中的氟原子具有一定的脂溶性,能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織,使中樞興奮性增高,可能加重細(xì)胞間質(zhì)水腫,但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

        綜上所述,泌尿道感染可能是MERS的病因之一,若發(fā)病早期出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿痛等泌尿道感染癥狀,隨后出現(xiàn)頭痛、精神異常、神志不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,也要考慮MERS的可能。

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