趙永久 楊金校 占鵬程 陳強(qiáng) 程偉 葉福增 王乙水 王均均

包皮過長(zhǎng)或包莖一般采用包皮環(huán)切術(shù)治療，以降低性傳播疾病、陰莖癌、子宮頸癌的發(fā)病率，提高性生活質(zhì)量[1-3]。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)缺點(diǎn)較多，有費(fèi)時(shí)、易出血、疼痛等[4-5]。近10年來，隨著商環(huán)的發(fā)明及相關(guān)產(chǎn)品在臨床上的廣泛應(yīng)用，使得包皮環(huán)切術(shù)的安全性、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)后切口美觀度等方面有了明顯提升；但在術(shù)后切口愈合時(shí)間以及切口裂開、包皮水腫等并發(fā)癥方面有待進(jìn)一步改善[6-8]。為了進(jìn)一步提高患者的舒適度、安全性、美觀度，促進(jìn)切口快速愈合，本院自2014年起采用一種新型套扎器行包皮環(huán)切術(shù)，并取得了良好的效果，筆者將其與商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)作了對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年8月至2016年10月在本院采用新型套扎器與商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)治療的包皮過長(zhǎng)或包莖患者各300例為研究對(duì)象，在患者知情同意的前提下隨機(jī)選擇手術(shù)方法。套扎器組患者年齡13～67（24.4±10.5）歲；包皮過長(zhǎng)256例，包莖44例；伴有糖尿病10例。商環(huán)組患者年齡 13～68（24.5±11.1）歲；包皮過長(zhǎng)258例，包莖42例；伴有糖尿病9例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行常規(guī)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除尿路感染、急性包皮龜頭炎、隱匿性陰莖、各種陰莖畸形及血液系統(tǒng)疾病，糖尿病患者血糖控制正常[11]。根據(jù)專用測(cè)量尺測(cè)量結(jié)果選擇對(duì)應(yīng)的器械型號(hào)。術(shù)前備皮，清洗手術(shù)區(qū)域。

1.2.2 手術(shù)過程 （1）套扎器組：消毒鋪巾，用5ml稀釋成1%鹽酸利多卡因于陰莖根部行陰莖背神經(jīng)麻醉，完全上翻包皮（包皮口狹窄或包莖患者，行包皮背側(cè)切開后再上翻包皮），消毒陰莖頭及包皮內(nèi)板，自包皮內(nèi)板距冠狀溝0.3cm處環(huán)形注射2～4ml 1%鹽酸利多卡因，形成與冠狀溝平行的環(huán)形麻醉帶，翻回包皮至自然狀態(tài)[9]。用血管鉗夾住包皮口3、6、9、12點(diǎn)處，套扎器內(nèi)環(huán)放置于陰莖頭與包皮內(nèi)板之間，使內(nèi)環(huán)與陰莖冠狀溝平行。套扎器外環(huán)（刀口側(cè)靠近龜頭，有齒側(cè)靠近陰莖近端）自包皮系帶處卡壓包皮，使包皮內(nèi)外板固定于套扎器內(nèi)外環(huán)之間；調(diào)整使保留的包皮系帶及包皮內(nèi)外板長(zhǎng)度合適，左右對(duì)稱，推移使包皮無皺褶，然后閉合卡扣；刀片緊貼外環(huán)刀口側(cè)于內(nèi)環(huán)外作多余包皮的環(huán)形切除。術(shù)后再次消毒，無菌紗布覆蓋至第1次排尿時(shí)去除[9-11]。正日牌一次性使用包皮套扎器（型號(hào)：13、15、18、20、24、26、30、32、36）由杭州山友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。（2）商環(huán)組：消毒、麻醉、手術(shù)操作方法同套扎器組，多余包皮用組織剪剪掉，在部分殘余包皮2、5、8、11點(diǎn)處分別作減張切口。商環(huán)（型號(hào)：A、B、C、D、E、F、G、H、I）由蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司生產(chǎn)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周拆環(huán)，拆環(huán)前0.5h口服去痛片1片。（1）套扎器組：用換藥鑷子旋轉(zhuǎn)打開套扎器鎖齒卡扣，拿掉內(nèi)外環(huán)；消毒創(chuàng)面后用紗布包扎，自粘繃帶固定5～7d后去除。（2）商環(huán)組：溫開水浸泡軟化痂面15min，用撬柄打開外環(huán)、分離創(chuàng)緣、拿出內(nèi)環(huán)；消毒創(chuàng)面后換藥至創(chuàng)面完全愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛評(píng)分[采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），由患者記錄術(shù)中、術(shù)后6h、拆環(huán)前夜、拆環(huán)時(shí)的疼痛評(píng)分，首次評(píng)分在醫(yī)生指導(dǎo)下完成]、愈合時(shí)間（超過1個(gè)月創(chuàng)口仍未完全愈合為愈合延遲）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括切口裂開、包皮水腫、切口感染等）、外觀滿意度（包皮切口愈合良好、內(nèi)外板對(duì)稱、形態(tài)美觀且患者滿意為外觀滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)中、術(shù)后6h、拆壞前夜、拆環(huán)時(shí)疼痛評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與商環(huán)組比較，套扎器組患者術(shù)后切口裂開、包皮水腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率均較低，愈合延遲率亦較低，愈合時(shí)間較短，外觀滿意度較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 新型套扎器組與商環(huán)組觀察指標(biāo)比較

3 討論

包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖及包皮過長(zhǎng)的基本術(shù)式。傳統(tǒng)的包皮環(huán)切術(shù)比較費(fèi)時(shí)、易出血、患者疼痛明顯、美觀度較差，會(huì)增加醫(yī)生的勞動(dòng)負(fù)荷，影響患者的滿意度[4,8]。近年來，出現(xiàn)了多種器械輔助的包皮環(huán)切術(shù)[8，12-13]，如商環(huán)、新型套扎器等。其中以商環(huán)為代表的包皮環(huán)切吻合器具有安全省時(shí)、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于臨床；但該術(shù)式存在傷口愈合緩慢的問題。而本研究發(fā)現(xiàn)新型套扎器組患者愈合時(shí)間明顯低于商環(huán)組，考慮與手術(shù)方式原理不同有關(guān)。商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)是將需要切除的多余包皮卡壓于商環(huán)內(nèi)外環(huán)之間，卡壓遠(yuǎn)端的組織致缺血、壞死脫落后，傷口才慢慢愈合；而新型套扎器包皮環(huán)切術(shù)也是將包皮卡壓于內(nèi)外環(huán)之間，但外環(huán)具有的環(huán)形刀口和重復(fù)排列尖端向內(nèi)起固定作用的齒狀結(jié)構(gòu)，可以防止包皮內(nèi)外板滑動(dòng)、脫落，再用刀片沿外環(huán)刀口側(cè)完整切除多余包皮后，使得需要保留的包皮內(nèi)外板切緣整齊對(duì)合，快速愈合。

安全、快捷、出血少是商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的優(yōu)勢(shì)[13]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。商環(huán)靠?jī)?nèi)外環(huán)壓迫并阻斷血液循環(huán)，以防止出血；新型套扎器的外環(huán)刀口和重復(fù)排列的齒狀結(jié)構(gòu)與內(nèi)環(huán)及內(nèi)環(huán)外的硅膠墊圈形成容置空間，使包皮內(nèi)外板的切口緣位于該容置空間內(nèi)，從而防止術(shù)中、術(shù)后發(fā)生出血及血腫。術(shù)后疼痛是包皮環(huán)切術(shù)的特點(diǎn)之一。傳統(tǒng)陰莖根部麻醉行包皮環(huán)切術(shù)，麻醉起效慢、失效快，大部分患者在術(shù)后0.5h會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛不適。而本研究則改用1%鹽酸利多卡因行陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯+包皮內(nèi)板下沿冠狀溝環(huán)形麻醉，起效迅速且麻醉后可直接手術(shù)，而術(shù)后包皮內(nèi)板下麻醉藥物局部、緩慢吸收，又能起到麻醉鎮(zhèn)痛泵的作用，使患者術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無疼痛不適感[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，拆環(huán)時(shí)稍有疼痛不適，可在拆環(huán)前0.5h給予止痛藥口服或陰莖局麻處理[14]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)套扎器組在切口裂開、包皮水腫、切口感染、愈合延遲等方面較商環(huán)組有明顯優(yōu)勢(shì)。套扎器組拆環(huán)后，包皮內(nèi)外板基本已經(jīng)愈合，此時(shí)愈合切口尚不能耐受夜間陰莖勃起的強(qiáng)大張力；因此需要紗布包扎保護(hù)數(shù)日，以防切口裂開。同時(shí)，由于術(shù)后切口直接愈合，血管及淋巴循環(huán)建立較早，因此包皮水腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率及愈合延遲率均較低；而商環(huán)建立血液及淋巴循環(huán)較晚，且切口裂開、感染及延遲愈合的發(fā)生率較高，護(hù)理相對(duì)麻煩[15]。外觀滿意度是包皮手術(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明，套扎器組外觀滿意度明顯高于商環(huán)組。套扎器可依靠其內(nèi)外環(huán)的環(huán)形齒狀結(jié)構(gòu)在切除包皮前對(duì)需要保留的組織進(jìn)行多方式調(diào)整，使得包皮內(nèi)外板調(diào)整到最恰當(dāng)位置，從而增加愈合后包皮的美觀度；而行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)時(shí)只能作內(nèi)外板調(diào)整，有時(shí)會(huì)使包皮內(nèi)板保留過長(zhǎng)，影響包皮的美觀度。

綜上所述，新型套扎器與商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)均有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，配合陰莖背神經(jīng)阻滯+陰莖包皮內(nèi)板下沿冠狀溝環(huán)形麻醉，可進(jìn)一步減輕患者術(shù)中、術(shù)后疼痛不適感，其中新型套扎器在術(shù)后并發(fā)癥、愈合時(shí)間、外觀滿意度方面更優(yōu)。